开环肛门镜应用于组织选择性直肠黏膜切除吻合术的疗效及安全性评价

2019-02-13苏丹刘智敏张迪张恒万星阳李丽彭慧任东林

中华结直肠疾病电子杂志 2019年1期

苏丹刘智敏张迪张恒万星阳李丽彭慧任东林

作者单位：510655 中山大学附属第六医院中西医结合肛肠外科

组织选择性直肠黏膜切除吻合术（tissueselecting therapy stapler，TST）已被临床较多使用［1-3］，作为痔及肛门直肠脱垂性疾病手术的重要方式之一。TST术较传统的PPH术更符合个体化治疗的原则，拥有更广泛的适应人群。与此同时，为了更好地满足临床需求，经肛吻合器技术经历了一系列的改良，如：（1）采用可视化大视窗，直视下选择需要切除的组织，提高了操作的可控性；（2）采用拥有较大钉仓的大口径吻合器，可切除更多的组织量，适用于重度脱垂或直肠全层脱垂的患者；（3）使用蝶形扩肛器，与传统圆形扩肛器相比可更好地与肛管接触，更充分地暴露脱垂的痔上黏膜组织；（4）交错排列式吻合成钉，止血更彻底等。

对于环形脱垂或痔核分布分散的患者，目前多数仍采用环形切除的方式［4］，因为传统环形切除可以满足大组织量切除的要求，悬吊效果满意。但随着病例数量的增加和经验的累积，在长期的随访中学者发现少数环切的病例会出现吻合口狭窄或持续性肛门坠胀不适、顽固性排便障碍等情况。为了避免此类情况的发生，同时保证切除足够的组织量，达到较好的悬吊效果，本课题拟采用一种新型“开环”肛门镜，应用于TST手术中，可保留部分正常的直肠壁，从技术源头上避免了因环切技术本身带来的潜在直肠狭窄、直肠阴道瘘等严重并发症的风险，同时可减轻术后疼痛、肛门坠胀感、排便感觉障碍等症状。初步的研究结果报告如下。

资料与方法

一、一般资料

选择2015年10月至2017年5月在中山大学附属第六医院诊断为Ⅲ、Ⅳ度以上内痔，并行开环TST手术的患者作为研究对象。纳入标准：（1）年龄18～80周岁，无全身重要器官的严重基础疾病；（2）痔引起的疼痛、出血或脱出症状明显，手术意愿强烈；（3）诊断为Ⅲ、Ⅳ度以上内痔［5］，及混合痔的患者；（4）术前6个月内行纤维结肠镜检查，排除其他结直肠器质性疾病；（5）自愿参与研究并签署知情同意书。排除标准：（1）既往有肛门、直肠手术史，包括硬化剂注射术者；（2）合并肛瘘、肛周脓肿、直肠脱垂等肛门病者；（3）妊娠期、哺乳期妇女。

入组48例患者，其中男性21例，女性27例；平均年龄（46.1±13.8）岁（28～80岁）；Ⅲ度内痔18例，Ⅳ度内痔30例。病程平均（61.3±44.9）个月（3～144个月）。

二、手术方法及术后处理

1. 开环TST手术方法：（1）腰硬联合麻醉成功后，常规消毒铺巾，碘伏消毒肛管；（2）适度扩肛，置入肛门镜，观察痔核的位置形态、数目、大小，选择合适的开环肛门镜置入位置（如图1所示），通常选择脱垂较轻的一侧为档板位置，女性患者首选在正前方置入档板，以保护直肠阴道隔。（3）缝合固定肛门镜，充分显露拟切除的直肠黏膜；（4）用2-0薇乔线行“开环”荷包缝合，缝合的深度位于直肠黏膜下层，缝合高度以及缝合的方法可根据具体需要选择；（5）纳入TST（33 mm，Mega，江苏天臣）吻合器，收紧荷包线并打结，旋紧牵拉旋钮，检查刻度指示进入安全仓后完成击发；（6）取出吻合器并检查切除组织、吻合口；（7）离断档板两侧“猫耳朵”，用7号丝线分别结扎两断端，或用3-0薇乔线缝扎止血；（8）吻合口检查止血，如有明显出血，用可3-0可吸收线行“8”字缝扎止血；（9）取出肛门镜，若见明显外痔皮赘，加行外痔切除。（附组图2：手术步骤）

图1 开环肛门镜示意图（中间连接部分为档板）

2. 术后处理：术后处理常规术后6 h内去枕平卧，当天进流质饮食，控制大便；术后第一天开始口服软化大便剂及减轻组织水肿的药物；术后当天使用止血药一次，之后若无明显便血则不再使用；第一次大便后半流饮食；术后静滴抗生素3 d预防感染；术后第一天开始应用远红外线术口局部理疗、坐浴、换药，直至无明显出血、疼痛、失禁等不适，即可出院。

三、观察指标

观察以下指标：（1）手术耗时、术中操作、出血及缝合情况；（2）术中不良事件，如器械异常、脱钉、不能击发等，以及患者不适反应，如腹部牵扯感、生命体征异常等；（3）手术标本情况，包括厚度、切除组织量（切除组织需在离体5 min之内放入加水量筒中，以避免水分流失，测量水位上升体积即为切除组织量）等；（4）术后便血、急便感、肛门疼痛（以排便时为观察点）情况；（5）术后不良事件，如大出血、肛门狭窄、尿潴留、直肠阴道瘘、盆腔脓肿及术后短期内痔脱垂复发等；（6）术后住院时间；（7）疗效评估痊愈：症状或体征全部消失为好转：症状或体征基本消失为无效：经治疗其症状或体征与术前无明显变化。

结果

48例患者均顺利完成手术，无中止手术或中途变更手术方案。术中操作顺利，未出现器械异常、脱钉、不能击发等情况。手术标本观察显示，标本切除范围可深达直肠全层，多数可见肠壁肌层、肠壁外脂肪。术中出血少，完成击发后，常规行猫耳朵结扎，有39例患者无明显出血，没有行缝扎止血，有9例用3-0薇乔线行“8”字缝合，止血确切。术中有7例患者出现明显腹部牵扯感，均于手术结束后2 h即消失。有32例患者完成吻合后，因有外痔明显，联合行外痔切除术。平均手术耗时（21.3±5.5）min，平均切除组织量（11.6±1.9） mL。

术后平均住院时间（4.8±1.7）天；以术后第一天肛门疼痛评分为（3.5±1.8）分，随时间推移，该参数呈逐渐下降趋势，于术后14天，疼痛平均评分已下降至0.45分。术后第一天，有9例患者存在明显肛门坠胀感，随时间推移呈逐渐下降趋势。坠胀感于术后第14 d左右明显减轻，1个月基本消失。

表1 48例开环TST手术患者资料统计

术后有8例患者出尿潴留，给予留置尿管。住院期间及出院6个月内密切随访，所有病例均未出现迟发性大出血、直肠阴道瘘、直肠肛管狭窄、肛门失禁、盆腔感染及痔脱垂复发等情况。术后6个月临床疗效评估100%痊愈。

讨论

将开环肛门镜应用于TST手术是结合多年临床经验总结提出来的技术改良，相比起传统全环切除及双开环、三开环肛门镜手术方式，开环可具有以下优势：（1）暴露充分，直视下根据痔的分布情况选择性切除；（2）保留少部分正常的黏膜桥，可有效预防术后吻合口狭窄；并维护肛门的精细感觉和收缩功能；术后疼痛及急便感减轻［6］；（3）引入大视窗吻合器，可直视下观察并选择需要切除的组织，控性更强；（4）切除了超过3/4圈的黏膜，可切除与全环切除相当的组织量，悬吊效果相当；如使用大钉仓容量吻合器，可切除的组织可以达到肠壁全层，拓宽了该手术的适用范围；（5）植入的钛钉的数量少，可以降低术后钛钉引起的肛门的急便感、坠胀感。

当然，开环TST手术操作也需要经历一定的学习曲线才能很好掌握，以下是术中操作的一些经验总结：（1）开环肛门镜因要设计档板置入位置及双侧猫耳朵结扎，耗时较传统全环肛门镜较长；（2）通常选择痔及痔上黏膜脱出较轻的一侧为档板位置，女性患者首选在正前方置入档板，以保护直肠阴道隔，预防直肠阴道瘘；要注意，出档板时，一定要套入肛门镜内套芯一起移出，侧向档板一侧更容易移出，操作需轻柔，避免退出时的副损伤；（3）因没有做全环切除，保留了部分正常直肠黏膜，肠壁的顺应性及感觉功能得到了较好的保护，术后急便感减轻，排便顺利程度提高。最重要的是，开环切除可以保护直肠阴道隔，从技术源头上避免了直肠阴道瘘及狭窄［7-10］等严重并发症的发生，使TST技术操作更为安全，缩短医生的操作曲线，更适合在各级医院广泛应用。

因此，可认为将开环扩肛器应用于TST是一种操作简单、安全、有效的方式。开环扩肛器可以更好的实现选择性切除，治疗Ⅲ、Ⅳ度内痔的效果与全环相当，因能保存少部位正常的直肠壁，能更有效的避免直肠狭窄、直肠阴道瘘等严重并发症的出现，同时减轻术后疼痛、肛门坠胀感、排便感觉障碍等，是一种较为理想的手术方式。但由于时间有限，本研究未设置对照组，本课题组将继续研究，期待进一步研究能证实开环切除在经肛吻合器技术应用中的优势，进一步服务于临床。