结肠癌伴可切除肝肺转移术前新辅助化疗一例

闫晓菲 李记彬 李文雅 赵建峰 尚文 张睿

作者单位：110042 沈阳，辽宁省肿瘤医院结直肠外科

闫晓菲, 李记彬, 李文雅, 等.结肠癌伴可切除肝肺转移术前新辅助化疗一例[J/CD].中华结直肠疾病电子杂志, 2019,8(1): 91-93.

随着多学科综合治疗（multidisciplinary treatment，MDT）的不断推广及应用，转移性结直肠恶性肿瘤的治疗正在逐步趋于规范。但转移灶初始可切除的肠癌患者术前是否应用新辅助治疗的争议仍很大。本例为初始可切除肝肺转移的肠癌患者实施了术前新辅助治疗，现将治疗过程中的一些经验和教训与大家分享。

一、病例简介

患者，男，65岁，外院体检发现乙状结肠肿物15天。既往慢性肠炎40年，前列腺增生2年，余无特殊。母亲有肺癌病史，余家族史无特殊。2012年2月27日入辽宁省肿瘤医院，电子肠镜检查示：乙状结肠距离肛门20 cm见一溃疡样病变，占管腔3/4周。病理回报：腺癌（中分化）。计算机断层扫描技术（computer tomography，CT）扫描提示：左肺上叶一处占位病变，乙状结肠占位病变，肝7段和8段各见一处占位病变。生化检查：未见异常。肿瘤标志物：癌胚抗原（arcinoembryonic antigen，CEA）：2.1 ng/mL（0～15 ng/mL），糖类抗原 19-9（carbohydrate antigen，CA19-9）：5.1 U/mL（0～37 U/mL）。查体无特殊。K-Ras（kirsten rat sarcoma viral oncogene）基因检测：野生型。患者诊断为乙状结肠癌伴同时性肝肺多发转移，临床分期cTxNxM1b，IVB期。

二、治疗过程

辽宁省肿瘤医院结直肠癌MDT讨论意见：本例患者原发灶和所有转移灶均为可切除，初始方案可以选择手术治疗，也可以选择新辅助治疗。考虑患者存在肝肺同时转移，为相对预后不良因素，参考患者基因检测结果，给予改良奥沙利铂联合氟尿嘧啶、亚叶酸钙（mFOLOFOX6）＋西妥昔单抗靶向治疗。

新辅助治疗5周期后复查，肠镜提示：乙状结肠见一溃疡型肿物，周围环堤不明显，大小约1.5 cm×3.0 cm（图1A，1B）。肺CT提示转移灶小于1 cm，肝脏核磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）提示一处病灶缩小，一处病灶消失（图2A，2B）。正电子发射断层扫描技术（positron emission tomography，PET）－CT提示乙状结肠原发灶及肺转移灶及肝转移灶摄取明显降低（图3A～D）。根据实体瘤疗效评价标准（response evaluation criteria in solid tumors，RECIST），评效部分缓解（partial remission，PR）。

患者于2012年6 月18 日在全麻下行乙状结肠癌根治术及肝转移灶微波消融术。术中见肿瘤位于乙状结肠，2 cm×1 cm×1 cm大小，侵浆膜层（图4A～C）。其中肝脏第8段肿瘤1 cm×1 cm×1 cm大小，予以行微波消融术，肝脏第7段肿瘤术中超声未发现，未予处理。术后病理示：乙状结肠符合高-中分化腺癌化疗后改变，浸润浆膜，两侧断端及下切缘净，淋巴结见转移癌1/13。术后病理分期为pT4aN1aM1b。

术后患者继续行mFOLFOX6＋西妥昔单抗靶向治疗4周期。肝脏第S7段转移病灶于2013年3月复查时发现增大，2013年8月于外院行肝动脉栓塞术，2017年1月随访提示复发，行肝脏第S8段原微波消融术后，对转移病灶随访至今未复发（图6A～C）。左肺转移结节2013年3月复查发现有所增大，2014年1月于外院行肺叶切除术（图7A，7B）。

三、讨论

结直肠癌肝转移的发生率高达50%，肺转移的发生率仅次于肝转移，约10%～25%［1］。转移灶初始可切除的肠癌患者术前是否应用新辅助治疗的争议仍很大。欧洲癌症研究和治疗组织的一项Ⅲ期随机试验（EPOC Trial，EORTC liver metastases intergroup randomized phase III study 40983）研究表明：初始可切除的结直肠癌肝转移行新辅助治疗无进展生存期（progression-free survival，PFS）可改善，而总生存期（overall survival，OS）无改善［2］。本病例有如下几点值得讨论。

图1 新辅助治疗前后肠镜检查。1A：新辅助治疗前；1B：新辅助治疗后 图2 新辅助治疗前后肺CT检查。2A：新辅助治疗前；2B：新辅助治疗后 图3 新辅助治疗前后PET-CT检查。3A：新辅助治疗前；3B：新辅助治疗后；3C：新辅助治疗前；3D：新辅助治疗后

图4 术后标本。4A：术后标本黏膜面；4B：术后标本浆膜面；4C：术后标本下切缘及淋巴结 图5 病理切片。5A：新辅助治疗前病理切片；5B：新辅助治疗后手术标本病理切片

图6 术后肝脏磁共振及CT检查。6A：肝动脉栓塞术前肝脏磁共振检查；6B：肝动脉栓塞术后肝脏磁共振检查；6C：目前患者肝脏磁共振表现 图7 术后肺CT检查。7A：肺叶切除术前肺CT检查；7B：目前患者肺CT检查

（1）术前新辅助治疗主要意义在于观察肿瘤生物学行为，但是本病例行新辅助化疗5个周期疗程过长，造成病灶消失，为后来复发埋下了隐患；（2）对于新辅助治疗转移灶达到临床完全缓解后的治疗目前争议较大［3］，部分主张等待观察，部分主张尽早行手术治疗，而本病例中患者的手术时机选择在病灶消失时，如果将观察时间延长再行手术是否可以找到消失病灶而实现真正R0手术切除；（3）目前针对结直肠癌肝转移灶通过新辅助化疗达到临床完全缓解的，我们知道临床缓解并不等同于病理缓解，仍存在复发风险，术中未对本病例患者肝脏第S8段消失病灶予以处理，术后出现复发，如果术中补充肝段切除是否可以避免复发。另外，对于肝脏第S8段转移灶复发以后选择行肝动脉栓塞术，如果补充行二次肝脏部分切除术是否可以延长生存。对此目前已有部分研究倾向肝部分切除术，认为其可以最大程度避免复发，应作为首选治疗策略，甚至对于肝脏部分切除术后复发的转移灶，二次补充手术仍然应作为首选治疗［4］；（4）针对结直肠癌肺转移的研究相对匮乏，目前针对单发肺转移主张手术切除［5］，本病例在一定程度上可证实肺转移灶切除术有效。

本病例提示我们，针对转移灶初始可切除的肠癌患者应充分掌握术前新辅助治疗的适应证。新辅助治疗后手术时机及手术方案的选择很重要，手术时机选择过早，药物疗效未发挥到极致，时机选择过晚，则错过最佳时机，而时机及手术方式的选择目前没有统一标准，尚需更多的临床试验给出更严格的标准，并根据标准针对不同患者制定个体化治疗方案，为转移灶初始可切除的肠癌患者提供最佳的治疗方案，并带来生存及生活质量的获益。