乙状结肠癌卵巢转移一例

曲晶磊 曲秀娟 张敬东 刘静 刘云鹏

作者单位：110001 中国医科大学附属第一医院肿瘤内科、辽宁省肿瘤药物与生物治疗重点实验室1；110042 沈阳，辽宁省肿瘤医院（中国医科大学肿瘤医院）肿瘤内科2

曲晶磊, 曲秀娟, 张敬东, 等. 乙状结肠癌卵巢转移一例[J/CD].中华结直肠疾病电子杂志, 2019, 8(1): 85-87.

大肠癌是最常见的消化道肿瘤之一，导致治疗失败的最主要原因是复发和转移。在女性患者中，卵巢转移是大肠癌转移的一种特殊形式，其发生率约为3%～14%［1］。乙状结肠、直肠与盲肠在解剖上最邻近卵巢，所以卵巢转移较多见。发生卵巢转移的患者预后不良，手术治疗后的患者中位生存期为6～18个月。本病例是中国医科大学附属第一医院多学科诊疗（multidisciplinary team，MDT）团队对乙状结肠癌卵巢转移患者实施个体化治疗较成功的案例，现将诊疗过程中的一些经验和体会总结如下。

一、病例简介

患者，女性，63岁。2013年1月因腹部不适、排便习惯改变就诊于当地医院，肠镜检查示：乙状结肠距肛缘15 cm见一环2/3周不规则溃疡性病变，活检病理为腺癌。2013年1月7日行乙状结肠根治性切除术，术中见：肿物位于乙状结肠，侵及浆膜外，大小约3 cm×3 cm×3 cm，占3/4周；溃疡型。术后病理示：（乙状结肠）溃疡型高-中分化腺癌，侵浆膜，见脉管内癌，切缘净，淋巴结见转移癌（2/8）。术后分期：pT4aN1M0，ⅢB期。术后行FOLFOX方案辅助化疗6个周期，希罗达单药辅助化疗2个周期。末次化疗结束时间为2013年10月。

2013年12月17日复查全腹CT示：右侧盆腔见最大层面约7.3 cm×8.0 cm不规则性囊实性肿块影，其内见分隔，与子宫分界欠清，增强扫描肿块实性及分隔可见强化（图1A、1B）。CEA升高（36.59 ng/mL）。考虑疾病进展，术后无病生存期1（disease free survival，DFS）为11个月。经中国医科大学附属第一医院消化道MDT团队讨论，考虑病变范围较大，建议先行内科治疗后再考虑手术切除。2013年12月27日始行FOLFIRI方案化疗联合贝伐珠单抗靶向治疗2个周期，化疗后复查腹部CT示肿块明显缩小（图1C，1D），疗效评价部分显示症状缓解。经MDT讨论，考虑患者化疗后肿瘤明显缩小，技术上可切，建议停用贝伐珠单抗，继续行FOLFIRI方案化疗1个周期。经充分术前准备后于2014年3月10日在中国医科大学附属第一医院行开腹探查，子宫双附件切除术。术中见：右卵巢触及囊实相间7 cm×5 cm×4 cm大小肿物。术后病理卵巢内腺癌组织，免疫组化提示：CK（＋）、Vimentin（-）、CA125（-）、CDX2（＋）、CA19-9（＋）、CK7（-）、CK20（弱＋）、WT1（-）、ER（-）、PR（-）。病理诊断：（双侧卵巢）结合病史及免疫组化结果符合结肠癌转移。术后经MDT讨论，考虑患者术前行FOLFIRI方案化疗联合贝伐珠单抗靶向治疗有效，故术后继续予贝伐珠单抗单药维持治疗20个周期。

2015年7月患者自觉腹壁顿痛。查体：腹壁可触及大小3 cm×2 cm质韧结节，触痛（＋）。腹部彩超：脐下方约10.0 cm处切口下方腹壁深层见低回声，大小约：2.89 cm×1.34 cm，形态欠规整，内回声不均匀，前部边缘处可见彩色血流。脐下包块穿刺病理示：（腹壁）转移腺癌。腹部CT示：前腹部瘢痕处强化结节，右腹局部大网膜增厚伴小结节，子宫术后改变，阴道残端旁可疑结节。考虑疾病进展，术后无进展生存1（progression free survival，PFS）时间为16个月。因患者体能欠佳，于2015年8月7日始行伊立替康单药化疗联合贝伐单抗靶向治疗11个周期。化疗后腹痛减轻，期间疗效评价为稳定。

2016年4月患者自觉腹痛加重，复查全腹增强CT提示前腹壁瘢痕处强化结节；子宫术后改变，阴道残端可疑结节；肝右叶下缘低密度灶，转移可能性大。提示疾病进展，PFS2时间为8个月。2016年4月15日行超声引导下腹部包块穿刺病理示：（腹部）转移性腺癌，结合免疫组化及病史符合肠癌转移。进一步完善基因检测示KRAS、NRAS、BRAF均为野生型。2016年5月9日采用单药雷替曲塞化疗联合西妥昔单抗靶向治疗8个周期，治疗后患者腹痛明显减轻，最佳疗效达部分缓解。

2016年12月患者自觉腹胀，复查腹部增强CT示肝脏多发低密度结节，转移可能性大；右腹局部大网膜增厚伴小结节、肠系膜小结节；直肠、结肠扩张，内容物较多。提示疾病进展，PFS3时间为7个月，给予最佳支持治疗。2017年3月8日复查腹部增强CT提示腹腔积液，肝脏多发低密度结节，较前增大；右侧盆壁淋巴结增大；肠系膜、腹膜不均匀增厚；腹腔内小肠扩张积液，不全肠梗阻待除外。继续给予最佳支持治疗。

图1 盆腔CT检查。1A、1B：治疗前卵巢转移灶的CT表现；1C、1D：治疗后卵巢转移灶的CT表现

二、讨论

本病例是MDT对结肠癌卵巢转移患者实施个体化治疗较成功的案例，患者目前生存期已达51个月。患者在局部进展期乙状结肠癌术后11个月出现卵巢转移，经积极的内科治疗（化疗联合靶向治疗），肿块明显缩小后给予手术切除，术后继续贝伐珠单抗靶向维持治疗，疾病稳定达16个月。后期出现疾病进展，在继续贝伐珠单抗靶向治疗基础上联合之前有效的化疗方案，疾病控制达8个月。疾病再次进展后，针对进展病灶行病理活检，同时完善基因检测，提示KRAS、NRAS、BRAF均为野生型。在化疗基础上联合西妥昔单抗靶向治疗，疾病稳定达7个月。该病例是对于结肠癌卵巢转移实施手术切除后，化疗联合靶向治疗比较成功的案例。

卵巢转移是大肠癌转移的一种特殊形式，其机制尚不明确，通常认为可能有以下途径［2］。（1）直接侵犯：邻近卵巢的肠管如升结肠、乙状结肠癌，可直接侵犯卵巢形成转移；（2）淋巴转移：卵巢富含网状组织的淋巴管，约8%的卵巢转移伴淋巴管癌栓；（3）血行转移：血液循环是卵巢转移的重要途径；（4）种植转移：有一种设想认为肿瘤细胞穿透肠壁后侵入腹腔，借助重力和肠蠕动的作用到达卵巢，当绝经前的卵巢适值排卵，滤泡裂开给癌细胞的植入打开门户形成转移。黄深等［3］研究结果显示经期关系、首发症状、浸润肠腔周径、组织病理类型、分化程度和血清CEA是大肠癌发生卵巢转移的临床病理相关因素。

大肠癌卵巢转移的治疗应遵循个体化原则，采取以手术为主的综合治疗，配合术前、术后化疗等综合治疗手段，提高患者生存率［4-5］。赵晓明［6］研究结果显示治愈性切除者中位生存时间为970 d；姑息性切除者中位生存时间为570 d；不能切除者中位生存时间为162 d。该研究还提示卵巢恶性肿瘤的手术方式对预后有明显影响。因此，外科手术应尽可能广泛地切除转移灶及受累器官和组织，以争取根治性切除。对不能根治的患者应积极争取切除肿瘤，以达到减瘤甚至再次根治，进而达到延长生存期的目的。

综上所述，大肠癌术后发生卵巢转移常是腹腔内或全身转移的一部分，外科手术是其治疗的主要手段，提高疗效有赖于MDT的实施，任何单一学科都不能单独完成整个治疗过程。因此，大肠癌术后发生卵巢转移时，应积极采取以手术为主的综合治疗，延长患者生存时间。