补中益气汤治疗郁证验案

郑晶慧

（上海市静安区大宁路街道社区卫生服务中心，上海200040）

补中益气汤出自金代名医李东垣《脾胃论》，组方严谨，配伍精当，功效补中益气，升阳举陷。笔者跟师期间，见导师以此方治疗郁证常收满意效果，介绍如下。

1 方证释义

《脾胃论·卷中》原文记载“内伤脾胃，乃伤其气，外感风寒，乃伤其形……唯当以甘温之剂，补其中，升其阳……盖甘温能除大热，大忌苦寒之药泻胃土耳” 。此论的创立遵循着《内经》治则中“劳者温之”“损者温之”的治虚原则，东垣在《内外伤辨惑论·辨证与中热颇相似》中指出“惟当以甘温之剂，补其中，升其阳，甘寒以泻其火则愈……盖温能除大热，大忌苦之剂泻胃土耳，今立补中益气汤” 。一方面说明补中益气汤不仅能除热，而且能除“大热”，“大热”乃正气奋起抗邪，正邪相争激烈所致，指的是“高热”或“久热不退”。另一方面又说明补中益气不仅有扶正作用，又有升阳解毒清热的助正祛邪作用。此外，《内外伤辨惑论·饮食劳倦论》亦指出“脾胃之证，始得之则气高而喘，身热而烦，其脉洪大而头痛，或渴不止，皮肤不任风寒而生寒热” 。由此可见，补中益气汤还用于虚实夹杂证。清代王泰林在《王旭高医书六种·医方证治汇编歌诀》中说：“补中益气汤原为外感中有内伤一种者设，所以补《伤寒论》之未及，非补虚方也。”

后世医家在此基础上扩大了补中益气汤的使用范围，将其广泛用内、妇、儿等病症见相同之证，如感染性疾病，用抗生素治疗炎症已经被控制，但发热不退者；久热不退，而脾胃气虚者；小儿夏季热，并有中气虚弱表现者；产后体虚，发热不退等。但用于情志病者则少见。

2 验案举隅

卢某，女，56岁，2013年6月20日诊。半年前因家庭矛盾致情志不遂，后反复出现入睡困难、早醒，甚则彻夜难眠，情绪低落，时有轻生念头，常感胸胁满闷不适，或胸中无力，头晕，神疲乏力，懒言，不喜工作及外出。曾于外院做过多项检查（头颅MRI、心电图、心脏彩超、甲状腺功能等相关检查）均未见异常，外院诊断为“抑郁症”，先后服用曲唑酮、帕罗西汀、文拉法辛、逍遥丸等药物，病情稍好转，但用药欠规律，症状反复。现入睡困难、早醒，情绪低落，胸胁满闷不适，自觉胸中无力，头晕，神疲乏力，懒言，纳差，舌质淡边有齿痕、苔白腻，脉细弱。予补中益气汤加减。药用黄芪20g，党参15g、白术10g，陈皮9g，升麻4g，炙甘草6g，柴胡12g，当归15g，桔梗6g，合欢皮15g，远志15g，珍珠母20g。7剂，水煎，每日1剂，分2次饭后服。服7剂后胸中无力感、头晕、神疲乏力、睡眠均有改善，晚餐后可于小区内活动，可与他人交流，但偶有胸中烦闷不适。梦多，纳差，二便尚调，舌质淡红边有齿痕、苔黄略腻，脉细滑。继续用补中益气汤加减。药用黄芪20g，党参15g，白术10g，陈皮9g，升麻4g，炙甘草6g，当归15g，夜交藤30g，合欢皮15g，远志15g，珍珠母20g，石菖蒲10g，连翘10g。7剂，水煎，日1剂，分2次饭后服。服7剂后精神尚可，胸中烦闷明显好转，夜间入睡快，连续睡眠约7h，无头晕、神疲乏力、胸中烦闷，可正常社交，欲与他人言，纳可，舌质淡红边有齿痕苔薄黄，脉细滑。

按：诚然临床中肝郁以实证多见，然亦有虚者。若只注重抑郁之症，考虑郁证多为痰、瘀之实，并观其苔黄腻而辨其痰郁，治以化痰解郁，则效果不佳；实则补中气，脾胃健，水湿祛，则郁自愈。患者半年前因家庭事件后出现抑郁情绪明显，病程较长，联系其素体虚弱，考虑中气不足所致，中气不足则肝气虚弱，肝木失荣，无以条达，故见郁，肝为将军之官，虽弱本亦强，易乘于脾土，致脾失健运，一则水湿内停、故其苔腻，二则脾阳不升、故见胸阳不振而胸中无力。肝木、脾土二者紧密相关，相互影响，故而忧伤愈见，郁郁不乐。而胸阳不足又可致心神不宁，神不守舍，心肝二脏气血不足，阴阳平衡失调，故而夜寐不安，正如《灵枢·大惑》明确阐述了脾胃不能转枢卫气所致的睡眠失常，“夫卫气者，昼日常行于阳，夜行于阴，故阳气尽则卧，阴气尽则寤。故肠胃大，则卫气行留久，留于阴也久，其气不精，故欲瞑，故多卧矣。其肠胃小，皮肤滑以缓，分肉解利，卫气之留于阳也久，故少瞑焉。”《素问阴阳应象大论》云“清阳出上窍”，“清阳实四肢”。脾阳不足、清阳不升，故症见头晕、神疲乏力、纳差。舌质淡边有齿痕、苔白腻、脉细弱。据《金匮要略直解》言：“此五脏皆虚，而土为万物之母，故先建其脾土，……使荣卫流行，则五脏不失权衡而中气建矣。”与虚并见治疗当以补中为则，兼以疏郁。补中益气汤加减方中黄芪、甘草、党参、白术均味甘，乃脾之本味，四药甘缓以补脾气，甘润以滋脾精，脾精充沛而灌注四旁，滋养他脏之阴精，阴精裕而郁火熄，诸脏不躁。陈皮燥湿健脾调理气机，当归补血和营，升麻、柴胡协同参、芪升举清阳。配合夜交藤补中气、行经络、通血脉、治劳伤，合欢皮、远志、珍珠母安神定志。方证相符，故疗效较好。