腹腔镜下胆管探查术在有开腹胆管手术史的胆管结石患者中的应用

李毅，周禄科，刘林，杨洁，陈建，谢辉

(德阳市人民医院，四川德阳618000)

我国西部地区为胆管结石高发区，在腹腔镜技术发展的初期，腔镜技术并未广泛普及，很多胆管结石患者都经历过一次或多次开腹胆管手术。对于既往有开腹胆管手术史的胆管结石患者，因术后粘连和原有解剖结构的破坏，使用腹腔镜操作时无法在腹部形成良好的操作空间，给腹腔镜下手术造成较大困难，被认为是腹腔镜胆管手术的禁忌[1]，行腹腔镜手术是否具有安全性和可行性存在争议。随着腹腔镜技术的进步与操作经验的积累，腹腔镜联合胆管镜处理既往有多次开腹胆管手术史的病例有了一定的经验[2，3]，但系统性总结该手术操作技巧的文献尚不多见。2015年7月～2019年1月，我们对45例有开腹胆管手术史的胆管结石患者进行腹腔镜下胆管探查术，观察手术效果，总结临床操作经验。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2015年7月～2019年1月我院收治的胆管结石患者45例，男18例、女27例，年龄35～85(66.5±12.3)岁。均经术前增强CT、内镜逆行胰胆管造影(ERCP)及超声检查确诊。入选标准：既往有明确的上腹部开腹胆管手术史，肝功能Child-Pugh A级或B级；可通过腹腔镜肝切除或胆管镜碎石取净结石。排除标准：具有麻醉禁忌证；无法耐受二氧化碳气腹；急性胆管炎合并感染性休克需先引流、抗炎、抗休克治疗；合并胆汁性肝硬化；肝功能Child-Pugh C级；术前检查可疑或确诊合并胆管系统癌变，需改变手术方式；胆总管直径<2.5 cm且无反流性胆管炎发作病史，或其他原因需行胆肠吻合手术的患者。本研究经医院伦理委员会审核通过，患者均签署知情同意术。

1.2 手术方法

1.2.1 手术方案规划 术前根据增强CT、ERCP及超声检查规划手术方案，其中腹腔镜胆总管切开取石+肝内胆管碎石取石13例，腹腔镜胆总管切开取石+左半肝切除19例，腹腔镜胆总管切开取石+右半肝切除8例，腹腔镜左半肝切除+胆肠吻合口拆除+肝门胆管整形+胆肠吻合术2例，腹腔镜下胆总管-空肠侧侧吻合口拆除+空肠袢切除+胆总管取石T管引流术2例，腹腔镜下胆总管-空肠侧侧吻合口拆除+肝外胆管切除+胆肠吻合术1例。

1.2.2 手术方法 ①操作通道的建立：患者平卧，于脐部原切口对侧切口，向左上腹穿刺建立气腹和观察孔。如进镜后有粘连阻挡，则缓慢使用镜身扩张视野直至达到左上腹无粘连区域，手指按压腹壁定位后置入第二个穿刺器，超声刀单器械分离周围粘连扩大操作空间，置入第三个穿刺器。②腹腔内粘连的游离：使用分离钳和超声刀游离腹壁粘连，到达右上腹，建立第四、五操作孔。于左右侧上腹进镜，观察脐部穿刺孔，游离脐部粘连。此时采取肝切除的常规“双人五孔法”操作，完成肝门区的游离。在分离粘连过程中，如有肠道损伤则行腔镜下一期缝合修补。③肝门区的处理：沿肝圆韧带贴肝门板游离出左肝管或肝总管前壁，沿肝总管前壁向下游离胆总管至十二指肠上缘；进一步游离肝脏脏面的粘连，需要行肝切除的患者需进一步游离左冠状韧带、左三角韧带，暴露腔静脉窝等结构；需要安置肝门阻断的患者需充分游离肝十二指肠韧带打通温氏孔。④胆管探查：通过游离粘连能够暴露胆总管前壁的患者，采用直接电钩切开后胆管镜取石碎石；胆总管结构不清的患者，采用5 mL空针前端针头于估计为胆管处穿刺至胆汁流出，根据其深度和方向采用电钩逐层切开，至胆管壁全层切开后取石碎石。合并切肝的患者按照肝切除原则进行处理。④引流管留置：根据胆总管直径选择18～22 Fr的T型引流管，使用4-0倒刺线或可吸收线缝合固定，邻近穿刺孔引出。根据粘连部位放置温氏孔引流管和肝断面引流管(仅限切肝患者)，邻近穿刺孔引出固定。

2 结果

45例患者均成功完成手术，手术时间50～370(290±38)min，术中出血量10～500(210±70)mL。术后无活动性出血、腹腔感染、切口感染等并发症发生。温氏孔引流量0～600(80±45)mL/d，引流量在术后3 d达到高峰后逐渐减少，引流时间3～7(5.0±1.2)d。术后住院时间6～15(7.2±2.1)d。留置T管的患者于术后6周来院接受胆管镜检查，其中6例取出胆管残余结石后拔管，3例多次经窦道取石。拔除T管前需胆管镜检查和T管造影双重确认。术后2个月常规门诊彩超或CT复查，少数患者术区有少量积液，未发现其他并发症。经门诊或电话随访8～40个月，未发现胆总管结石及其他不适。

3 讨论

笔者的前期研究显示，对于有右上腹部手术史的胆管结石患者，行腹腔镜再次胆管探查手术是可行的，但所选病例均为腹腔镜胆囊切除术后患者，此类患者粘连轻，原有结构破坏少，有利于在开展腹腔镜初期顺利实施[4]。随着ERCP技术的发展，此类患者可以不经腹腔镜胆管探查而通过ERCP直接处理，但合并肝胆管结石以及肝胆管狭窄、肝脏萎缩或肝胆管铸型结石的患者，采用ERCP处理具有较大难度。此类患者既往经历过一次或多次开腹胆管手术，术后腹腔内的粘连和原有解剖结构的破坏，给腹腔镜胆管手术带来较大困难，因此腹腔镜手术对此类患者是否仍然具有安全性和可行性是具有争议的话题。与ERCP相比，腹腔镜能够更进一步处理ERCP不能完成的胆管问题，且无需切开十二指肠乳头。因此，我们尝试对既往有开腹手术史的胆管结石患者行腹腔镜胆管手术，总结腹腔镜下游离粘连、暴露肝门和胆管的经验与技巧，为临床治疗提供参考。

脐部建孔时为盲穿，不清楚腹腔内情况，常导致肠道损伤的发生。我们在手术过程中发现，腹部切口旁约2 cm处没有肠道与腹壁的致密粘连，穿刺器经过此处不会引起大量出血和肠道穿孔损伤。而肠壁本身有一定韧性，表面光滑，多数以“蒂”的形式粘连于腹壁，只要不是暴力穿刺，一般不会引起肠管损伤。既往有开腹胆管手术史的患者，腹腔内严重、广泛、致密粘连比较少见，但之前的手术使用了医用胶水或发生了术后腹腔严重感染者，再次手术时肠道损伤几乎难以避免。因此如果术中发现严重、致密的粘连，为了将肠管从腹壁游离，只能选择破坏肠壁结构，这种主动性的“损伤”是可控的，经一期缝合后患者未发生并发症。笔者认为，术中发现或怀疑某处肠管有损伤时，必须遵守以下两个原则：①优先原则。由于肠道具有活动性，在怀疑有损伤时必须优先处理，避免肠管移位而忽略；②损伤控制原则。在手术中不刻意扩大损伤范围，能局部修补就局部修补，如需肠段切除，则需将切除范围控制在合理范围内。研究显示，在分离粘连过程中的消化道(胃、十二指肠、空肠、结肠)损伤，一期修补是安全可靠的，不需要额外造瘘和延长禁食[5]。

笔者认为，在手术过程中要注意掌握以下要点：①脐部穿刺掌握好角度、力度、速度。角度以远离原切口和估计粘连较重的方向，力度要适中，速度要缓慢，这样才能使穿刺鞘前端推开肠管。②使用腔镜镜头协助分离粘连。进入腹腔后，因粘连遮挡无法看清结构时，可以使用腔镜镜头轻柔地朝穿刺方向扩张，在突破粘连后可见左上腹空间，此时可建立第二个穿刺通道。③注重单器械操作与无(微)张力分离技巧的运用。在腹腔镜手术中，一般需要牵拉使其具有一定张力以便超声刀或电钩工作，但此时只有两个操作孔，仅单器械可用，需依靠体位变化(重力)和气腹使腹壁抬升而造成的微小张力使目标显露间隙，这个操作需要耐心和精细操作的训练。④增加操作孔，视野转换可扩大可视范围。可以在固定的操作孔以外穿刺增加临时操作通道协助分离粘连，也可以将镜头换到其他任何一个操作孔获得更佳的视野。转换视野的另一个重要目的就是确定脐周肠管没有损伤，如有损伤则必须优先术中通过腔镜缝合等手段处理。⑤重视肝圆韧带入路。肝圆韧带可以指示肝门，同时比较固定易寻，即使前一次手术离断，也可很容易找到其残端。分离肝门粘连时以肝圆韧带近肝处作为起点[6]，左肝管或左肝动脉为止点，可以估计分离深度和位置，有助于快速解剖出肝十二指肠韧带。⑥使用针头分辨胆管并辅以分层切割以是打开胆总管的安全方式。在存在粘连和炎症的情况下，肝十二指肠韧带内条索状结构容易误导术者，难以准确找到胆总管前壁，此时用空针针头穿刺，既不怕损伤门脉，又可根据穿刺是否有胆汁估计胆管位置及深度。在胆管壁较厚时，可以配合使用电钩一边切一边穿刺探查，调整方向和切割深度，最大程度避免误切。需要注意的是，在以上要点均合理运用后仍然无法取得进展时，必须果断进行中转开腹。

探查胆管后可按照肝切除的一般原则实施后续的切肝步骤，根据肝门情况采取鞘内或鞘外解剖，选择半肝或全肝阻断[7]。研究显示，肝门部粘连严重程度和胆管狭窄情况是影响腹腔镜肝切除的重要因素[8]。我们认为，在发现胆管变形、肝门狭窄、肝脏萎缩变形等情况时，需遵从肝胆外科手术的一般原则[9]；同时注意矫正肝胆管，特别是肝门部狭窄者，应使用可吸收缝线进行整形后再安放T管支撑引流，这是防止结石复发的要点之一[10，11]。

本研究中，有3例患者既往接受了胆总管-空肠侧侧吻合术，由于胆管的连续性得以保留，术前肝门部结构不清，只能通过ERCP的仔细阅片和详细询问病史来了解患者的情况，其中2例患者最终通过手术探查才得以明确。胆管-空肠侧侧吻合这一手术方式易出现“污水池综合征”，导致胆总管结石复发和胆管炎反复发作。一般的处理方式是拆除吻合口进行胆总管-空肠端侧吻合，但本组2例患者拆除吻合后镜胆管镜探查发现胆管功能尚可，胆管镜冲水时发现Odd氏括约肌开闭良好，故离断空肠肠袢后放置T管，恢复胆总管的生理功能。其中1例患者因原手术方式为胆管纵行剖开后与空肠行大口吻合，此时胆管功能完全被破坏，只能行肝外胆管切除，重新进行胆总管-空肠端侧吻合。由于术前影像学检查无法准确判断肠道是否粘连、是否能够通过大范围的游离获得能达到胆肠吻合要求的肠袢，因此我们在病例选择时已经排除了术前预判需要行胆肠吻合的患者。但这一病例借助了原有肠袢，并且将肠肠吻合口下移至距胆肠吻合口45 cm，并未出现大范围游离获取肠袢的过程，故予以保留。但笔者不建议尝试在早期开展此类手术时对术前预判需要行胆肠吻合的患者进行腹腔镜下操作，以避免无谓的中转开腹手术和其他肠道并发症。

综上所述，掌握一定的技巧和经验，对于既往有上腹部开腹手术史的患者进行腹腔镜再次胆管手术是安全可行的，可以达到开腹手术相同的效果。随着处理经验的积累和手术技术的提高，此类手术具有一定的推广价值。