甘礼明教授论治肠易激综合征经验撷菁

梁启放，杨 广，甘礼明

1．广州中医药大学针灸康复临床医学院(广州 510403)；2．广东省中山市中医院(中山 528400)

甘礼明教授是广州中医药大学及南方医科大学兼职教授，中山市优秀中医临床人才，精研经典，博采众方，同时还修习了西医，善于运用将两者融会贯通，运用于临床治疗一系列疑难杂病，尤其对脾胃病和肝病的诊治经验丰富，临证数十载，学验俱丰，诊治本病，每获良效，取得了丰富的临床成果。笔者有幸跟从甘教授学习，受益颇多，现对甘教授在肠易激综合征数年来的临床经验总结如下。肠易激综合征[1](Irritable bowel syndrome，IBS)是一种临床中较常见的症候群，患者多表现为腹部不适或者腹痛症状，同时伴随有非常明显的大便性状反复发作或(和)排便习惯改变[2]，但通过生化以及内镜检查并未发现有任何异常紊乱的疾病[3-4]。根据患者的临床症状来看，该病可划分为三种不同型，分别为便秘为主型(IBS-C)、腹泻为主型(IBS-D)、腹泻便秘交替型(IBS-A)，其中IBS-D是我国最常见的分型[5-6]。

甘教授通过数十年临床观察研究总结，认为本病病位在肠，以肝脾肾为主，临床上可将此分为三大阶段：第一阶段病机主要为肠胃不和、脾胃失调型；第二阶段主要为肝脾不和型；第三阶段主要为脏腑阴阳失调型。此病为良性的功能失调性疾病，临床以第一、第二阶段为常见，较少出现第三阶段。甘教授还认为在此基础上，完善其核心理论统称为分层分阶段治疗。

1 病机撷要

肠易激综合征在中医中被归属于“腹痛”、“泄泻”、“郁证”等范畴[7-8]，该病主要是因脾虚湿盛所致，这是其发病根本所在。脾处于中焦，其与胃结合，是为后天之本，是气血生化之根源，为此，一旦脾脏出现异常，其功能必然受到影响，致使机体水反化为湿，谷反则化为滞，清浊相互混合，从而引发泄泻。张景岳曾就肠易激综合征表示“泄泻之本，无不由于脾胃”[9]。

甘教授经过多年的临床观察总结，在肠易激综合征治疗中，应当把握肝脾两大关键，肝主疏泄，畅通即可保证一身气机；而脾胃作为气机疏泄的重要枢纽，前者主升，后者主降，两者相互配合即可实现运化、受纳。脾胃气机直接关系到全身气机，为此肝脏的疏泄与脾胃的运化两者紧密相关。一旦出现肝脾不和，加之病情缠绵，必然会引发肠易激综合征。

若情志郁结，其肝脏必然受到影响，使得气机不畅，横逆犯脾，即可导致脾运行失健[4]，从而引发泄泻，或者由于泄泻久病不愈，引发脾脏虚弱，而土虚即可导致木贼，肝木乘土，最终导致脾虚肝郁之证。脾之脏作为机体非常重要的脏之器，其是后天之本，而肾脏则属于先天之本，命门之火能够促使脾胃腐熟水谷，若年纪较大身体虚弱，或者久病不愈，肾阳遭受严重损伤，肾脏必然虚弱衰竭，其命门也必然虚弱，无法予脾之脏腑温煦，于此也引起脾运功能受损，引起水湿凝滞，作用于大肠引起泄泻，部分患者还能够基于脾虚的基础上引起肝木乘脾，脾脏的病变可致使肾脏的病理变化受累，久病则引起病机错综复杂，脾肝肾三者之间的相互作用，最终使得三脏均同时受累。为此，在治疗中，对三者进行调和是主要治法。

甘教授根据病症表现的严重程度将其分为3个阶段组。初期阶段：发病时间短，或症状轻，表现自觉可忍受，泄泻 2～3 次/d，或便秘 2～3 d/次，腹部隐痛、腹胀、泄泻与便秘交替。活跃阶段：表现为自觉腹部剧痛，不能忍受，腹胀难忍，泄泻3～7次/d或更多，泻下黏液，便秘4～7 d/次或更长，泄泻与便秘交替严重。缓解阶段：腹痛轻或消失，腹稍胀，矢气，大便次数恢复正常，便稍溏或稍硬，常有其它伴随症状如体虚神倦，气短乏力，失眠，皮肤敏感，鼻敏感，身倦痛等等，这也就是分阶段层面。

2 调和胃肠、脾胃

甘教授认为此病需分胃肠、脾胃两方面进行辨证论治，这也是分层分阶段思维核心所在，在肠易激综合征发病中，脾胃虚弱是其最主要的病机，脾胃虚弱证又可将其划分为阳虚、气虚以及阴虚，在治疗过程中，应当注意区别，对症给药，才能够达到更好的效果[10]。湿滞脾胃证，患者多表现为恶心呕吐、脘腹胀满、没有食欲、嗳气吞酸、肢体疲乏无力、舌苔呈现为白腻厚，脉缓。针对该证的治疗，结合其临床表现以及发病特征，当采取“燥湿运脾，行气和胃”为治法，可运用平胃散加减方进行治疗；在对清热药进行选择时，应当尽可能地注意避免选择可能导致腹泻加重的药物；临床资料显示，在该证治疗中，通过30例胃溃疡患者实施运用平胃散和泻心汤原方干预，取得较为令患者满意的治疗效果。若患者表现为泄泻久治不愈，引发脾虚气陷证，多呈现为胃脘部有明显下坠感，可采取东垣之法干预，建议运用补中益气汤加减方治疗，该方中含有各种补气提升之品，防己、黄芪、甘草、白术、黑枣等。脾气虚证主要表现为水谷不化，大便时泄，时溏，但稍微摄入油腻食物，其大便的次数就会显著增加，同时出现脘腹胀闷症状，伴随有肢体沉重无力，面色枯黄，舌苔淡白，脉细弱无力。针对该证的治疗，应当采取“健脾化湿”治法，方剂可选用香砂六君子汤或者四君子汤进行治疗。脾胃湿热患者多表现为神倦体乏、脘腹痞满、身热口苦、尿少且发黄，甚至部分患者其皮肤呈现为明显的橘色，即严重发黄，舌苔黄腻，脉象则濡数。针对该证型应当采取清热利湿干预，方剂则建议以泻心汤加减为主，该类证型是在门诊中最为常见的一种。

3 调和肝脾有偏虚偏实之异

根据导致肝脾失调的原因，又可将其划分为两个不同的证型，分别为木横克土与土虚木侮，前者属于实证，而后者属于虚证；肝郁血虚，内有郁热证，为此，在治疗期间应当将健脾作为关键，同时辅以疏肝，即可较好的实现养血健脾，疏肝解郁[11]。方剂则建议运用逍遥散加减，若患者表现为肝郁化火，可增加栀子、丹皮来帮助其清热凉血；若患者表现为血虚，则可增加熟地，来实现养血的效果。针对脾虚肝旺证的患者，建议采取抑木扶土法实施干预，因患者多表现为泄泻时伴随有腹痛症状，肠鸣而伴随有腹痛症状，在泄泻之后疼痛得以缓解，其舌苔呈现为薄白状，而脉搏表现为明显的两关不调，采用痛泻要方，该方在治疗期间，主要以疏肝为主，同时配合健脾，对症干预疗效显著。

4 调和肝脾肾

肾虚泄泻证通常在黎明之前发病，每会出现泄泻，连年累月，久久不止。此证多为脾脏无法获得命门之火的滋养，使其水化无法向下，肾虚开合致使泄泻久治不愈，患者临床多表现为，黎明之时脐部周围有明显的疼痛症状，同时伴随有泄泻，在泄泻后疼痛得以缓解，甚至出现脱肛，大便清谷不化，同时伴随有明显的畏寒怕冷，腰膝酸软，脉沉且细，但有明显的无力感。为此，在治疗中，主要采取温补肾阳治疗为主，方剂建议采用四神丸加减；若要达到消胀行水的功效，那么可运用胃苓散干预。针对肾阳虚弱，则建议通过温肾益精，润肠通便对其实施治疗，因患者多表现为腰膝酸软，大便秘结，头晕，小便清且长，舌苔呈现为淡白色，脉沉迟或缓，方药使用建议采用济川煎实施干预，补的同时又可达到泄泻的目的，升降结合。除此之外[12]，甘教授在对肠易激综合征治疗过程中，常会运用凤尾草、火炭母和茵陈，前者具有凉血止血、清热利湿等效果，而火炭母则具有凉血解毒、舒筋活血、平肝明目等效果；茵陈则主要根据患者病情进行加减运用，以此取得更好的治疗效果。在治疗过程中，通过化湿药物与收涩止泻药物联合运用，可发挥更为显著的治疗效果。针对阳虚泄泻患者，主要运用赤石脂禹余粮汤、真人养脏汤等进行干预。若患者临床中泄泻久治不愈，且表现出滑脱不禁，同时舌苔厚腻，通常情况下是因湿邪所致，为此，若采取收涩药物干预，很难实现对湿邪的去除，从而导致正气受损，不利于疾病的治疗。对此，通过化湿药物与收涩止泻药物联合运用，则能够取得较好的临床效果。

在治疗期间，若仅是运用西医干预，往往很难取得较好的临床效果[5]，通过中医中药的联合运用即可发挥更好的效果。曾有1例胡姓男士，年龄33岁，有长达10年的泄泻病史，通过反复多次的检查确诊为肠易激综合征。通过中药保留灌肠干预，用方： 赤石脂(碎)25 g，禹余粮(碎)35 g，白术(焙)20 g，肉豆蔻(面裹，煨)25 g，诃子(去核)20 g。每日1剂，忌酒、面、生、冷、鱼腥、油腻，连续用药3 d后症状得到明显缓解，持续进行15 d灌肠治疗后，大便基本成型，1次/d。还应对此类患者的心理疏导，主要有以下特点：告患者疾病的性质，让患者对此有正确的认识；语之以其善,与患者进行沟通，给予信任和信心；告知具体的治疗、预防措施，充分了解治疗过程；打消患者的恐惧、焦虑等一切消极心理，帮助患者在“心”的层面解放出来，有利于其身心痊愈，以到达临床治疗最佳效果。

5 典型案例

吴某，女，36岁，初诊。数年的慢性腹泻临床病史，一旦饮食不当或者情志郁结，腹泻症状就会有明显的加重或者诱发，该症状持续已有4个月左右的时间，经数家医院检查未能明确诊断。刻下肠鸣便溏，腹痛即泻，泻下物呈不消化状，手脚怕冷，寐差失眠，口干苦，舌质偏黯、苔薄白腻，脉细。证属肝脾不和，拟抑肝扶脾法。处方：陈皮、防风、木棉花、白术、白芍各10 g，黄连、甘草、枳壳、乌梅各5 g，肉桂3 g(后下)。水煎服，每日1剂，并嘱其调畅情志，切忌恼怒。服上方15剂，腹泻基本控制，大便每天1～2次，尚能成形，腹胀、肠鸣趋向缓解，腹痛不著，但腹部仍然有明显的冷感，观察其舌苔呈现为暗、薄白状，且脉细弦。结合患者病情特征，将原方中防风去除，并增加山药、干姜、芍药，连续服药7剂后，患者的大便逐渐正常，余症消失。

按：根据本例患者的实际情况，辨此阶段属于第二阶段，分层方面归于肝脾不和辨证治疗，故所采用的方剂中的乌梅、白芍与甘草相互配伍，可实现补泻调和健脾。肉桂与黄连相配伍，能安神；干姜与黄连配伍，则寒热同施，调和肠胃。复加木棉花归大肠经，清热利湿，解毒；炒枳壳以理气。全方泄木安土，升降结合，内外兼顾，配合情志调适，遂收良效。对此型患者，临诊尤需言语开导，畅其情志，并嘱其嗣后锻炼身体，调节情志，平日自我调适，调理而愈。

6 小 结

以上是甘教授对肠易激综合征的分层分阶段主要治法简要总结。《灵枢·本藏》也提出了与之相似的观点[13]，这就充分表明体表与脏腑本身存在内外相应的关系，借助外部症状的观察，即可实现对内部脏器情况的测定，从而实现对疾病发生性质、部位的充分了解，更好的明确其病理本质，这就能够更好的解释外显的症候。临床上，甘教授十分注重患者微小苗头，能去推断它的实质和发展趋势。知常达变，甘教授通晓正常人体的生理之常，一般疾病转变发展规律之常和诊断治疗疾病的一般法则之常，以及经方调配的基本功效，药物的药性、功用主治之常等的基础上，根据具体病人具体分析，达到通晓因地、因时、因人之变，做出合理判断，选取相应的治疗方药[14]。从而使诊疗更加贴切地反应病情，治疗更具有针对性，更易达到预期的目的，这是特色的思维方法之一，这些原则贯穿于甘教授临床诊治，同时也指出本病分层分阶段不一定按常理出牌，也不一定按顺序出现，门诊远来求治患者曾有不少直接在第三阶段或者多个阶段临床症状出现。临床病机复杂，复合证型较多，但彼此之间又相互牵涉，不能够仅是简单的将其分开。由此可知，大小肠是肠易激综合征的主要病变部位，临床普遍采取多种方剂联合运用，从而治疗疑难杂症。由于生活调摄不合理而引起的肠易激综合征，加之在情志不畅等各方面因素的共同作用下，致使病情更为严重，为此甘教授指出必须慎重对待生活调摄，全程重视心理因素调节，防治兼具，来达到更好的临床效果[15]。甘教授多年来总结的临床经验以及关于肠易激综合征的临床治疗思维与经验，在临床上得以验证，值得深入学习和探讨。