邹忆怀教授论治缺血性中风经验

张亚男，邹忆怀，罗树云，田亦非

1.北京市第一中西医结合医院(北京 100026)；2.北京中医药大学东直门医院(北京100700)

邹忆怀，男，主任医师，教授,博士研究生导师，师从中医脑病专家王永炎院士，为北京市朝阳区第六批专家下基层暨学术经验继承工程指导老师，二十多年来一直从事神经内科疾病的治疗与研究，擅长中西医结合治疗脑血管病及后遗症状的康复、血管性痴呆、头晕、头痛、失眠等神经系统疾患。在长期的临证与科研中，邹忆怀教授认为缺血性中风的发病以正虚为本，因病人体质不同，急性期表现出“风、火、痰、瘀”等不同的特点，辨证运用平肝熄风、清热泻火、化痰通腑、活血化瘀等治疗法则有助于驱邪扶正。恢复期、后遗症期以脑髓经络受伤为主，故治疗应当以补益为主，辅以清除病理产物，结合中医综合康复方案，有益于减少后遗症状并降低中风复发率。现将邹忆怀教授对于缺血性中风的诊疗经验总结如下。

1 邹忆怀教授对缺血性中风的病机认识

《医门补要》曰:“人至老年,未有气血不亏者。”《杂病源流犀烛》云：“人至五六十岁，气血就衰，乃有中风之病,少壮无是也。”《内经》则云：“年四十而阴气自半，起居衰矣。”《丹溪心法》谓：“湿生痰，痰生热，热生风。”《素问》有“阳气者，大怒则形气绝，而血菀于上，使人薄厥。”邹师认为生理的衰老以及不良生活习惯造成了脏腑功能逐渐虚损。脾胃虚弱，气血亏虚，痰湿内聚，血行瘀滞；肾元耗损，阴阳失调，阴不制阳，肝阳暴亢，内风携痰瘀妄行，阻滞经络脏腑而发病。急性期虽以本虚为基础，却突出表现为风、火、痰、瘀等标实的特点。急性期风邪横蹿经络，气血运行失常，脏腑经络损伤，火热之邪灼伤脉道，耗伤气血，聚津成痰，灼血致瘀，致使病理产物蓄积，聚生毒邪[1]，损伤脑髓，阻碍气血化生，脑髓失养。恢复期、后遗症期病机虚实错杂，一方面，脾肾两脏虚损，脏腑运化不足，气血阴阳亏虚造成脑窍及肢体难得滋养。另一方面，气虚推动不足，脏腑功能失调，痰、瘀、毒等邪实胶结，不仅造成脑髓经络持久损伤，并且伏藏于体内，适逢气候、情志等骤变，成为下一次中风的祸根。

2 治疗经验

2.1 补虚扶正，重视脾肾功能 邹教授认为中风发病因于脾胃气机逆乱，肝肾精血亏虚。脾为气血生化之源，脾胃又为气机升降之枢纽。脾胃本虚，水谷不归正化，气血失养，变生痰浊；脾胃升降失常，痰浊上逆，阴乘阳位。脾不升清则上气不足，脑失所养，脑络空虚易受痰瘀之邪侵扰而发中风。中风急性期风、火、痰、瘀等进一步损伤脾胃，致使精血上不能滋养脑窍，下不能濡养四肢，造成神智昏蒙，肢体萎废不用等后遗症状。脑为髓海，肾主骨生髓，脑髓受损，与肾虚密不可分。肝肾乙癸同源，肝藏血、肾藏精，肝血有赖肾精充养。肾水亏虚，不能涵木，肝阳暴亢，内风伺机而动。肝主筋，与肢体运动密切相关。“肾者，作强之官，技巧出焉。”肝肾精亏，筋骨失于充养，技能失于精巧，故肢体瘫痪。邹教授认为脾肾功能是否正常与中风的发病密切相关，并直接影响恢复期和后遗症期的疗效。故而急性期过后以调补脾肾为主，有助于气机升降有序，水液代谢正常，气血精微生成充足，后天所生之精气可补肾益髓，脑髓得充，技巧出焉。

2.2 泻实驱邪，主张益气活血化痰 《内经》谓“上气不足，脑为之不满”，王清任《医林改错》认为“夫元气藏于气管之内,分布周身,左右各得其半。”“元气亏五成，下剩五成，周流一身，必见气亏诸态”。可见中风症状的产生以元气亏虚为本源。“元气既虚,必不能达于血管,血管无气,必得留而为瘀”。《医方考》载：“中风，手足不用，日久不愈者，经络中有湿痰死血也。”朱丹溪认为“半身不遂，大率多痰，在左属死血、少血，在右属痰……”。黄权立等[2]应用复杂网络分析法研究发现，痰证、血瘀证贯穿了缺血性中风病程始终。邹师借鉴古今医家经验并结合自己临床经验，认为缺血性中风元气亏虚，气亏则血少，气为血帅，血脉空虚，气虚推动无力，则血行不畅，水谷精微输布异常，聚而生痰，滞而成瘀。痰、瘀等久留不去，酿积成毒，毒损脑络为害深重，造成恢复困难[3]。

综上，痰和瘀是因脾肾气虚产生的病理产物，是发病前形成的致病因素，并于发病时加重成毒，最终成为阻碍中风恢复的病理产物。只有补中益气，活血化痰，脉道通利，精血才能够充养经络脑髓，促进康复。

2.3 常用药对配伍

2.3.1 黄芪、当归：黄芪，味甘，善于补气，归肺、脾经。邹师推崇王清任、张锡纯治疗中风半身不遂重用黄芪的经验，认为黄芪专于补气生气，主升，肝属木性喜条达，兼有补肝同气相求之妙，且现代药理研究证实[4]黄芪在防治缺血性脑血管病起到了抗神经元凋亡、抗自由基、促进神经元和微血管再生等作用。当归为活血养血之品，两药相配为补阳还五汤中的精髓，益气活血之功。

2.3.2 山萸肉、枸杞子、熟地：山萸肉补肝，枸杞子补肾，熟地补肝肾，三药配伍可补血养阴，填精益髓。肝肾精血充足，元气壮旺，故肾元得补，脑髓得充。

2.3.3 陈皮、茯苓：两者合用以健脾化痰。陈皮燥湿化痰、理气健脾，可防止补益太过气机壅滞。茯苓具有健脾益胃、渗湿利水、宁心安神，对缓解瘫痪肢体肿胀亦有一定作用。

2.3.4 三七、川芎：川芎辛温香燥，走而不守，既能行散，上行可达巅顶;又入血分，下行可达血海。三七活血化瘀不伤正，现代研究发现三七总皂苷有助于缺血性中风患者脑白质结构纤维重塑并改善脑水肿[5]。三七总皂苷改善颈动脉软斑块，降低脑血管缺血性事件发病率[4]，对于防治脑血管病具有良好疗效。

2.3.5 乳香、没药：乳香、没药善开血痹，血痹开则萎废者久瘀之经络自能流通，两药均可活血定痛，尤善治疗卒中恢复期出现的肩手综合征。

2.4 中医综合康复经验 中风病病因病机复杂，后遗症状百出，单一的汤药不一定能达到满意的治疗效果[6]。而研究发现采用中医综合康复方案，可明显改善中风病急性期和恢复期患者肢体痉挛程度、运动能力和日常生活能力[7]，明显降低中风致残、复发率。中医综合康复方案包括口服汤药、静点中药注射液，中医健康教育，还有传统中医外治疗法如中药泡洗、针灸、推拿等。

2.4.1 中药口服：可参照国家“十五”攻关课题拟订的辨证及用药[8],根据病情辨证论治:①风痰瘀阻证,宜用化痰通络汤。②痰热腑实证,宜用星蒌承气汤。③痰热内闭证,宜用清心宣窍汤。④痰湿蒙神证,宜用清醒涤痰汤。⑤气虚血瘀证,宜用益气化瘀汤。⑥阴虚风动证,宜用育阴熄风汤。

2.4.2 中药泡洗：中药熏洗直接作用于患肢,能起到温经通脉、活血化瘀的功效,能帮助缓解肢体疼痛、减轻肿胀。吴晓红等人研究发现中药熏药配合针刺及康复训练等更有利于促进偏瘫患者功能的恢复[9]。刘继刚[10]使用中药熏蒸治疗中风后遗症40例，总有效率87.50%，减轻了半身不遂、肿痛、麻木等症状。

2.4.3 中医推拿：偏瘫痉挛状态多出现在恢复期及后遗症期，直接影响运动功能恢复。邹师研究发现西医康复训练的基础上先予以按摩方法,对缓解肢体痉挛有很好效果,对康复训练有较好的辅助作用[11]。

2.4.4 中医针刺：近年来邹师在关于针刺对脑梗死的功能重塑方面做了较多研究，通过功能核磁研究手段用现代科学解释了中医针刺作用的部位,其发现头针治疗能延缓脑梗死后灰质损伤进程[12]。针刺阳陵泉穴有益于执行控制网络趋于正常，可促进中风患者的脑功能重塑[13]。中药泡洗、中医推拿对改善肢体功能有一定作用，但对于其他后遗症状疗效局限，而中医针刺对于各种各样的中风后遗症状均有较好效果。刘道龙发现阴阳经穴透刺可改善中风痉挛性瘫痪[14]。高尚忠发现言语训练结合针刺治疗脑梗死后言语不利，效果更佳[15]。王舒娅[16]以醒脑开窍针刺法配合烧山火促进患者肢体感觉功能的恢复,治疗中风后肢体麻木收效良好。

2.4.5 中医健康教育：患者教育是中风康复和预防的重点。中风患者必须对中风病有足够的认识，提高对复中风的警惕性，改变不良作息和不节饮食的习惯。平时可通过食疗缓解中风后的便秘，注意衣着保暖、正确锻炼、减少血压波动;同时需树立康复信心，改善卒中后抑郁、烦躁等消极情绪，防止情志失调成为卒中再发的诱因。

3 典型案例

陈某，男，83岁，与爱人吵架后，被儿子发现其纳差、行走不稳3 d送入院，既往高血压、脑出血病史，遗留言语不利。入院前偏信保健品，停用降压药物1年。Bp：200/104 mmHg，左侧中枢性面舌瘫，左侧肢体力弱，左上肢肌力V-级，以握力差为主，左下肢肌力III级，吐字较前更加缓慢不清楚。西医诊断“急性脑梗死”，给予抗血小板、降脂稳定斑块、降压、改善脑供血等基础治疗。其他症见：乏力，偶有流涎，纳差，入睡困难(睡前常饮用4包左右速溶咖啡)，小便可，大便2日未行。辨证分析：患者老年男性，平素饮食不节，喜食红烧肉、黑芝麻糊、速溶咖啡等肥甘油腻之品，影响脾胃运化，造成脾胃功能虚弱，痰浊内生，阻碍气机升降，导致瘀血内生，恰逢与家属吵架，肝阳暴亢，内风携痰瘀阻滞经络、脑窍，故左侧肢体活动不利、言语不利加重，痰瘀影响脾胃运化，故纳差，阻碍脾胃气血化生，故乏力，痰滞胃肠，气机失调，则大便2日未行。结合患者舌暗红，苔黄腐腻，脉滑，患者目前以标实为主。中医诊断：中风，中经络，风痰瘀阻证。治以祛风活血化痰兼以益气健脾。以化痰通络汤加减：太子参、茯苓、丹参各15 g，砂仁、白芥子、远志各6 g，怀山药、川芎、红花、桃仁、天竺黄、石菖蒲、柏子仁、陈皮、枳壳各10 g，法半夏9 g，珍珠母30 g，先予7剂，日1剂，水煎分两次服用。并于患者血压稳定后给予肢体推拿康复、中医针刺、中药泡洗改善肢体功能。7 d后患者左手握力改善，左下肢肌力可至IV级，面瘫不明显，流涎好转，患者纳可，乏力明显，入睡困难，口干，大便偏干，舌暗红，少苔，脉细。此时患者中医证型改为：中风，中经络，气虚血瘀兼有阴伤。治以滋阴益气活血。故以补阳还五汤与六味地黄汤加减口服，处方为：生黄芪30 g，怀山药20 g，川芎、当归、知母、玄参、白芍、川牛膝各10 g，熟地黄15 g，山萸肉6 g，生龙牡各30 g，7剂水煎服。经过治疗，患者乏力改善，言语较前好转，睡眠好转，左手握力基本正常，左下肢力量仍稍差，舌脉同前，继服方药7剂。后应家属要求出院于门诊继续行针刺治疗。1个月后随访患者虽仍遗留有言语不利，但肢体活动大致恢复同前。

按：该患者年过八旬，阴阳本虚，饮食、作息不调，脾胃运化失常，痰浊瘀血内生而发病。发病之初以风、痰、瘀、虚为特点，故初次遣方予茯苓、陈皮、半夏健脾燥湿化痰。砂仁芳香醒脾，行气化湿。天竺黄清热化痰，石菖蒲、远志开窍豁痰。珍珠母平肝潜阳、重镇安神，与柏子仁共用安神定志。川芎为血中之气药，配伍丹参活血通络。枳壳、陈皮调节肠腑气机。太子参、山药可以益气健脾、滋阴生津，防治药物过燥伤阴，兼以益气健脾。口服7剂后，不见腐腻苔，可见痰浊得化。二诊患者以乏力、口干、便干、眠差为特点，舌暗红，少苔，脉细以精血亏虚表现突出，故选山茱萸、山药、熟地组方，以滋补肝肾、养阴生津。黄芪、太子参补中益气，知母滋阴泻火，以制黄芪之热，生龙牡滋阴潜阳。本案例方药中驱邪与扶正兼顾，随病情变化及时调整用药，联合中医针刺、肢体推拿、中药泡洗等中医综合疗法，故肢体功能恢复可，收效良好。