傅志泉教授论治功能性腹痛综合征经验*

2019-02-12张洁慧肖铁刚原爱红阙任烨汪晓奕傅志泉

陕西中医 2019年12期

张洁慧，肖铁刚，原爱红，阙任烨，汪晓奕，傅志泉△

1.上海中医药大学附属上海市中西医结合医院消化内科(上海200082) 2.同济大学附属同济医院肾内科(上海 200065)

功能性腹痛综合征(Functional abdominal pain symptom,FAPS)是指持续或反复发作的腹部疼痛，该病病程较长，是一类与胃肠道无关或关系不大的功能性疾病。临床多表现为反复腹胀、腹痛、恶心、便秘或腹泻等，患者常伴有其他全身不适感，甚至可出现抑郁、焦虑等心理障碍。目前对FAPS的病因和发病机制尚不明确，研究认为其与内脏敏感性增高、脑-肠互动及社会心理有关[1-2]。临床治疗多以解痉止痛为主，配合促胃动力、抑酸、保护胃黏膜等对症处理，但效果不显著，且容易复发。傅志泉教授系上海、杭州两地的名中医，对消化道疑难病证的临床诊治经验颇丰，临床经方用药疗效显著，尤其在治疗FAPS方面辨证准确，处方精当，效如桴鼓。现将傅师治疗FAPS的临证特色经验总结如下，以飨读者。

1 谨审病因，探讨病机特点

FAPS当属祖国医学“腹痛”范畴，古代医家对其病因病机各有论述，最早见于《素问·举痛论》，认为腹痛的发生与胃肠等脏腑有关，病机与寒热虚实之变化相关，即所谓：“寒气客于肠胃之间，膜原之下，血不得散，小络引急，故痛。……热气留于小肠，肠中痛，瘅热焦渴，则坚干不得出，故痛而闭不通矣”。傅志泉教授根据多年的临床经验，将FAPS的病因归纳为脾胃虚弱、情志不和、外感时邪、饮食不节四个方面。其病机要点为本虚标实，其本虚多因素体脾胃虚弱，或因脾胃气虚，运化失常，脾气不升，胃气不降，或因脾阳不足，寒从中生，寒湿停滞，失于温养而腹痛隐隐，即不荣则痛，故后天脾胃之虚弱是FAPS的病理基础；而标实常为寒邪直中，寒凝气滞，经脉受阻，或情志不遂，郁怒伤肝，肝横乘脾，致肝脾不和，气机不畅，甚至久而气滞血瘀，或因饮食不节、嗜食辛辣，酿生湿热，壅滞胃肠，致胃失和纳、脾失健运而腹痛时作，即“不通则痛”，故肝郁、寒凝、郁热为其致病因素。同时，傅师强调，本病病因病机较为复杂，其寒热虚实之间，可相互转化，又可互相兼夹，或由实转虚、因虚致实、虚实夹杂；或由寒化热、寒热错杂，故本病病程较长，迁延难愈，临床用药，当谨慎病因，细论病机[3]。

2 遣方用药，尤重辨证论治

辨证论治是中医认识疾病和治疗疾病的基本原则，是中医学的精髓。傅师将此病辨为脾胃虚弱证、肝郁气滞证、寒凝气滞证、食滞积热证四大证型。临床治疗时多以“通”字立法，但“通”者绝非单指攻下通利，临诊时当结合虚实寒热之辨证，在气在血之不同，确立相应治法，审证求因，标本兼治，诚如《医学真传》所说：“夫通则不痛，理也，但通之之法，各有不同。调气以和血，调血以和气，通也；下逆者使之上行，中结者使之旁达，亦通也。虚者，助之使通，寒者，温之使通，无非通之之法也”。遣方用药需合理辨证，紧扣主症，随症加减，灵活化裁，方能相得益彰。

2.1 脾胃虚弱，健脾补中为先《兰室秘藏·中满腹胀》有云：“或多食寒凉，及脾胃久虚之人，胃中寒则胀满，或脏寒生满病”。傅师认为脾胃虚弱证常与饮食不节，劳累过度，久病耗气有关。脾虚运化失职，气机不畅，或中阳不足，中焦虚寒，失其温养，而发腹痛。症见腹痛绵绵，病程经久，喜温喜按，时轻时重，或食后腹胀，便溏易泻，倦怠懒言，舌淡红，苔薄白或有齿痕，脉细弱。当以健脾补气和胃为治，傅师常选用参苓白术散加减。组方：党参、茯苓、白术各15 g，白扁豆、薏苡仁、山药各12 g，陈皮9 g，砂仁(后下)、桔梗、炙甘草各6 g。该方源于《太平惠民和剂局方》，由益气健脾的经典代表方四君子汤加味而成。现代药理学研究发现本方有调节胃肠运动，改善代谢和提高免疫等作用。方中党参、茯苓、白术益气健脾、平补脾胃之气，用以为君；白扁豆、薏苡仁、山药之甘淡、莲子之干涩，助君药渗湿健脾，用以为臣；佐以陈皮理气健脾、砂仁醒脾止泻；桔梗为引经药，入方如舟车载药上行，达上焦以益肺气；炙甘草健脾和中，调和诸药，为使药。《脾胃论·脾胃实传变论》中载：“诸病从脾胃而生。”脾主运化，胃主受纳，人体所需的水谷精微经胃受纳腐熟后经由脾运化至全身各处，若脾胃虚弱，则致清阳不升，浊阴不降，机体气机升降功能失常，水谷精微失于布散而易生湿酿痰，势必影响到整个脏腑功能，容易感邪而致病。故傅师认为，健脾补中是治疗FAPS立法遣方的固本之法，此方在健脾气补中气的同时，又兼顾渗湿化浊，湿邪得去，则脾气健运，脾气调和，又可助胃气和纳，脾胃强健，则诸症自除。若临床症见中气大虚，少气懒言，口淡乏力者，可重用黄芪、党参等补气药以益气升阳；若便溏，甚或五更泄严重者，加补骨脂、肉豆蔻、五味子等以达脾肾双补之功；若腹痛下利，脉微肢冷，脾肾阳气虚衰者，加附子、干姜补虚回阳，温中散寒，以温阳健脾；若见血气虚弱，腹中拘急冷痛者，可酌加当归、黄芪调补气血，温通止痛。

2.2 肝郁气滞，理气疏肝为法肝郁气滞是FAPS最常见的临床证型，以中年女性多见，发病多由情志刺激等因素诱发，致肝气郁结，脏腑气机逆乱，克脾犯胃。脾胃为后天之本，脾胃之气为一身之气的枢纽，气机不畅，疏泄失司，导致中焦脾胃之气升降失调，气血运行受阻而出现肝胃不和的一系列症候，《丹溪心法·六郁》有云：“气血冲和，百病不生，一有怫郁，诸病生焉”[4]。临床多见腹痛攻撑走窜，痛无定处，时聚时散，得嗳气则舒，伴见胸胁胀满，口干口苦，纳呆便溏，少寐或多梦，舌红苔薄，脉弦，女性可见经前乳房胀痛，月经不调。治宜疏肝和胃，理气止痛，傅师治疗本证时常用柴胡疏肝散加减化裁，本方为疏肝理气之经典代表方。现代研究显示，用柴胡疏肝散治疗肝郁气滞型腹痛，临床疗效好，且经济安全，有助于改善患者生活质量。组方：柴胡、陈皮各12 g，川芎、芍药、香附、枳壳、白术、山药、郁金各10 g，炙甘草6 g。傅师认为，情志不遂，则肝失条达，气机阻滞，阴阳气血失调而痛作。方中柴胡功擅条达肝气而疏郁结，用以为君；香附理气疏肝而止痛，川芎活血行气以止痛，共为臣药；陈皮理气行滞而和胃，白术、山药健脾胃以资化源，枳壳、郁金行气解郁止痛以疏肝，芍药养血柔肝，缓急止痛，俱为佐药；甘草调和诸药，为使药诸药相合，共奏疏肝解郁、行气止痛之功。现代药理学发现，柴胡中的皂苷及挥发油具有镇静、镇痛和利胆作用；陈皮中所含的挥发油可松弛平滑肌；芍药对中枢神经系统有抑制作用，且能松弛平滑肌；香附含挥发油和糖类，具有健胃及消除消化道积气的作用；甘草可缓解胃及肠管痉挛等。因而用柴胡疏肝散治疗肝郁气滞型腹痛，临床疗效佳，且经济安全，有助于改善患者生活质量[5-6]。若见肝郁日久化热者，可加丹皮、山栀子以清肝泻热；气滞较重，胀痛较甚者，可加川楝子、延胡索以理气止痛；肝胃郁热者，可加黄连、吴茱萸以辛开苦降，泻肝和胃；兼气滞血瘀者，加蒲黄、五灵脂以增活血散瘀止痛之功；对腹痛肠鸣，气滞腹泻者，可加用防风，陈皮调和肝脾，补脾柔肝。傅师还强调，治疗此证时还应注重对患者的心理疏导。与患者进行良好的沟通，给予患者一定的精神鼓励，使患者重视情绪的自我管理，从而达到身心兼治的目的[7]。

2.3 寒凝气滞，行气温中为要《诸病源候论》曰：“由脏腑虚，寒冷之气客于肠胃膜原之间，结聚不散，正气与邪气交争，相击故痛”。此证常发生于外感寒邪，风寒之邪直中经脉，致寒凝气滞，经脉拘急运行受阻，胃气失和，不通则痛。证见腹中疼痛，绵绵不止，泄下水谷，呕吐清水，口淡不渴，大腹痞满，小便清白，舌淡红，苔白，脉沉迟。治当行气温中，散寒止痛，傅师常用良附丸合正气天香散加减。组方：高良姜、香附各15 g，干姜、紫苏、乌药、陈皮各10 g。方中高良姜温中散寒、香附理气止痛用以为君；干姜温中回阳、紫苏行气和胃、乌药顺气散寒、陈皮理气健脾，共为臣药，行气药与温里药相配伍，共奏散寒止痛之效。现代药理学研究显示[8-9]，温里药的主要成分为挥发油类，如高良姜、附子、干姜等药物均具有一定抗炎镇痛作用，可调节胃肠运动、抗腹泻，配伍陈皮等行气药，借行气药之辛香走窜之性，增强温通开窍之效，使寒祛气行，脏腑气机调畅，则腹痛得缓。临床若遇腹中雷鸣切痛、胸胁逆满、呕吐者，可加甘草、半夏、大枣温中降逆；若腹中冷痛，周身疼痛者，可酌情加入乌头、桂枝等温里散寒；若少腹拘急冷痛，寒滞肝脉者，配伍当归、枸杞、小茴香等暖肝散寒；若腹痛拘急，大便不通，寒实积聚者，加用大黄以泻寒积。

2.4 食滞积热，清热化滞为治恣食辛辣厚味、酿生湿热，蕴蓄胃肠，或暴饮暴食，致胃纳过盛，脾运不及，宿食内停，积而化热可使邪滞中焦，引发腹痛[10]。症见腹部胀痛，按之更甚，厌食口臭、嗳腐吞酸、大便臭秽或痛泻，舌红苔厚，正如《医学正传·胃脘痛》所曰“致病之由，多由纵恣口腹，喜好辛酸，恣饮热酒……朝伤暮损，日积月深……故胃脘疼痛”。治宜清热化滞，和胃止痛，傅师治疗此证时常选用藿香正气散加减。组方：藿香15 g，厚朴、郁金、白术、茯苓各12 g，柴胡、枳壳、姜半夏、陈皮各10 g，炙甘草6 g。实验表明[11]，方中藿香挥发油、陈皮挥发油可刺激胃肠黏膜，促进消化液分泌，排出肠管积气，帮助消化；紫苏、茯苓能促进小肠运动；半夏可抑制呕吐中枢；白术对肠道有双向调节作用；炙甘草可促进消化道上皮细胞增生，保护胃黏膜。故此方能缓解平滑肌痉挛所引起的腹痛，临床常用于治疗消化系统疾病，傅师运用此方时多重用藿香为君，取其芳化湿浊，和胃悦脾之功效；辅以厚朴升清降浊、畅中除满，郁金行气解郁清心，白术健脾助运，和中止泻，同为臣药；配合柴胡清热行气升清、枳壳行滞消胀，一升一降，调畅气机；陈皮、姜半夏行气燥湿，和中消滞；茯苓健脾祛湿，共为佐药；甘草调和药性用以为使。诸药合用，共成健脾化湿，理气和胃之功，使气机通畅，脾胃调和，清升浊降，则腹痛诸症可除。傅师认为，若湿热犯脾，脾失健运，遏中焦之气机，则上焦不能承雾露之溉而见口中黏腻，下焦不能行决渎之功而见腹胀便溏，可重用芦根，加黄连、栀子，香豉，石菖蒲辛开苦泄、升清降浊，使湿热除而脾胃和[12]，气机调而腹痛止；若腹胀痛而便秘者，则白术生用，易枳壳为枳实，或加大黄、黄连以通腑行气；若胃痛急剧而拒按，伴见苔黄燥，便秘者，再加芒硝以泄热解燥，通腑荡积，但应用时当中病即止，不可过用，以免伤阴太过。

3 强调辨治四要点

傅师认为FAPS病机复杂，多为数证夹杂，故在诊治时要精辨病机，紧抓主证，同时兼顾次症，权衡整体，综合考虑，并在此基础上，注意诊治调护的结合，以提高临床对FAPS的整体疗效。

3.1 和胃加重理气胃为阳土，喜润恶燥，为五脏六腑之大源，其气以和降为顺；脾为太阴湿土，喜燥恶湿，为气血生化之源，其气以升清为健，二者同居中焦，共主升降，是人体气机升降的枢纽。素体脾胃虚弱，加之情志、外邪、饮食等所伤，皆可引起脾胃气机阻滞，胃失和降、脾失健运，引发腹痛，故和胃理气对胃肠功能的恢复有重要意义。傅师提出临床用药时可多选用枳壳、木香、厚朴、香附、青皮、佛手、乌药等理气药，早在《本草概要》便有记载“青皮、陈皮有止气冲胸中，疗呕哕、反胃吐清水之效；枳实、枳壳能治心下痞急、气逆胁痛、呕吐、溏泄；厚朴主客寒犯脾胃，腹内雷鸣虚吼，具止呕吐、泻利、吐酸水之功；木香治壅气上冲，呕逆反胃、肠鸣、泄泻；乌药与香附均有止反胃、呕吐、泻利的作用”。现代研究显示此类药物多具有抑制胃肠平滑肌收缩，缓解肠管痉挛的效应；部分理气药还能兴奋胃肠平滑肌，增强肠管蠕动，起双向调节作用。如枳壳、枳实可兴奋胃肠平滑肌，促进胃肠蠕动，用于治疗心下痞急、气逆胸痛等；青皮、沉香可通过抑制平滑肌运动、减慢肠蠕动，起止呕、止泻、止气冲胸中等作用[13]。

3.2 健脾不忘疏肝脾志思而肝志怒，肝脾之间，木土相克，抑郁恼怒，气郁伤肝，肝气横逆失于条达，势必克脾犯胃，致气机阻滞不通，胃失和降而为痛；又或忧思伤脾，肝脾不和，气机不利，亦可引起脏腑经络气血郁滞，引起FAPS。傅师指出，肝气疏泄失常，其为病复杂，太过或不及皆可伤及脾胃，太过则横逆脾胃，肝脾(胃)不和；不及则土失木疏，气壅而滞。故对FAPS的临床诊治强调从肝论治，注重调肝理气，疏敛并用的组方原则，健脾疏肝、抑肝缓急，则肝之疏泄功能正常，气顺则通，胃自安和，即所谓“治肝可以安胃”。因此，临床用药在运用健脾药如党参、黄芪、白术、扁豆、苡仁、山药、莲子的基础上，可加用柴胡、白芍、香附、佛手等疏肝理气之品，或玫瑰花、合欢花、绿萼梅等芳香轻清解郁之品，又或如酸枣仁、五味子、夜交藤等养血柔肝安神之品，以达调肝行气解郁之功，从而达到身心兼治的目的。另外，若肝气久郁，则可出现化火伤阴，导致瘀血内结，使FAPS病情加重，腹痛缠绵难愈，此时在健脾的基础上加用丹参、丹皮、王不留行等清热药用以理气活血可提高临床疗效。

3.3 兼顾寒热虚实 FAPS的病因病机虽然复杂，但病理性质及中医辨证不外寒、热、虚、实之分，且可相互转化，常可见寒邪凝滞，阳气不运；或食滞积热，升降失司；或脾胃虚弱，气机失调；亦或是肝气横逆，气滞血瘀，故傅师认为临床用药时应根据不同证候分辨寒热的轻重，虚实的多少，治疗上应当兼顾寒热虚实，以“通”为治则，泻实补虚，热者寒之，寒者热之，随病机兼夹变化，或寒热并用，或攻补兼施，灵活用药，正如《寿世保元·腹痛》所载“治之皆当辨其寒热虚实，随其所得之证施治。若外邪者散之，内积者逐之，寒者温之，热者清之，虚者补之，实者泻之，泄则调之，闭则通之，加以健理脾胃，调养气血，斯治之要也”[14-15]。另外，傅师亦常告诫笔者，临床对FAPS热证的治疗时，虽可运用蒲公英、黄芩、黄连等清热药，但要适可而止，根据患者病情及时调整药物，不能一概都用清热之品，因此类热证多在脾胃虚弱，气滞血瘀的基础上产生，过用苦寒势必损伤脾胃，弊大于利。

3.4 诊治调护结合傅师认为FAPS的发生、发展与情志和饮食关系密切，故予中药调理的同时，亦非常重视情志疗法及饮食宣教在临床中的应用。因本病经常反复发作，病程持续时间较长，久之易给患者造成一定的心理压力，引起焦虑甚至抑郁，故傅师在临床治疗FAPS患者时，会格外注重与患者的沟通，鼓励患者，耐心倾听患者诉说，适时为患者进行必要的心理疏导，给患者建立起信心，更好的配合治疗，这对于疾病的治疗起到了很大的帮助。诚如《医方考·情志门第二十七》中所述“情志过极，非药可愈，须从情胜”，《内经》亦言“忧则气结，喜则百脉舒”。另外，傅师亦十分强调饮食的调养，脾胃受纳水谷精微，是气血生化之源，不合理的饮食会诱发或加重FAPS。故傅师常叮嘱患者饮食勿过饥过饱，少食甚至不食油腻辛辣、海腥、生冷等肥甘厚腻、刺激之品，多以稀软、少渣、容易消化的食物为主，此举亦有利于疾病的恢复。只有养成良好的生活和饮食习惯，保持乐观的情绪，避免过度劳累与紧张，才能稳定治疗效果，提高远期疗效。

4 典型案例

患者，女，55岁，2017年11月27日初诊。因反复上腹疼痛1年余，加重2个月就诊，曾于当地胃镜查示：浅表性胃炎，腹部B超、CT未见明显异常，并一直以西药制酸、止痛治疗，症状无明显改善，疼痛剧烈时，每每需注射杜冷丁止痛才能得以缓解。2个月前因琐事与家人发生争执后，腹痛加剧，伴有胃脘部不适、胸脘满闷，嗳气或叹息后症状稍减、口干、大便溏薄，时有腹泻、胃纳差、夜寐不安。就诊时，自诉其平时情志抑郁、易激易怒、寐劣。诊时除上述症状描述外，见其舌质淡红，苔薄白，脉弦细，辨证为肝郁气滞，肝胃不和，治宜疏肝理气和胃。处方：柴胡、玫瑰花、炙甘草各6 g，白芍、炒白术、茯神、山药、大枣各15 g，香附、炙远志、川楝子、延胡索各12 g，淮小麦、龙骨、牡蛎各30 g，上方服用两周后，疼痛缓解，夜寐改善，食欲仍不振，加鸡内金12 g，生麦芽、白扁豆各15 g。同时鼓励患者积极调整心态，保持心情舒畅，饮食清淡，适当运动，并嘱坚持服药，守方4周后，诸症皆除，患者寝食俱安，神清气平即可。

按：本案患者素有情志不畅，肝胃不和，加之与人争执，肝气失于疏泄条达，气机阻遏，不通则痛；气滞肝经，肝胃失和，脾胃升降失司，患者临床亦见气郁不通之痛证，以及胃失和降之症状，腹痛加剧，伴有胃脘部不适、嗳气时作、胸脘满闷、口干、大便溏薄，时有腹泻、纳差、寐劣、舌质淡红、苔薄白、脉弦细皆为其证。本方在柴胡疏肝散的基础之上，去当归通便之嫌，加淮小麦、大枣，合甘草，具有养心安神，和中缓急之功效；加入的龙骨、牡蛎，镇肝之惊，敛肝之阴，潜阳固肾，敛相火以安神，配合性味轻清之柴胡，舒畅气机，资以白芍之敛，除胸中烦满，又清宣郁结，使肝气条达而气机枢转，且白芍量倍于柴胡，养血之药，力能柔肝，对损于肝阴，肝气恣横者尤佳，共奏疏肝和胃、补脾柔肝之功；佐以香附、玫瑰花行气，白术、山药健脾，又有芍药、甘草缓急止痛，川楝子12g、延胡索理气止痛，继以鸡内金、生麦芽、白扁豆启脾开胃，则药到病除，效如桴鼓。