喉近全切除术在中晚期喉癌患者中的应用

朱冬超, 李 玲, 黄志纯

(1. 江苏省南京市六合区人民医院 耳鼻咽喉科，江苏 南京，211500;2. 东南大学附属中大医院 耳鼻咽喉头颈外科, 江苏 南京, 210009)

近年来，随着喉癌外科技术的发展，手术原则为在彻底切除喉肿瘤、不影响根治病变的前提下，尽可能保留或重建喉的功能，以提高患者的生存质量，同时喉近全切除术的发展使得中晚期喉癌的治愈率及术后功能恢复率大为提高。本研究分析了110例中晚期喉癌行喉近全切除术患者的资料，按手术切除范围分为2种术式，其中喉垂直切除会厌下移术式(Tucker术式)84例，环舌骨会厌固定术式(CHEP术式)26例，现报告如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取1995—2016年江苏省南京市六合区人民医院与东南大学附属中大医院的耳鼻咽喉科收治的110例喉癌患者作为研究对象，其中Tucker术式84例, CHEP术式26例。Tucker组中，男81例，女3例，年龄53～81岁，平均68.2岁，按2002年UICC分期为声门型喉癌T1N0M012例、T2N0M06例、T3N0M059例、T3N1M04例、T4N0M03例，病理类型全部为鳞癌; CHEP组中，患者均为男性，年龄43～76岁，平均57.8岁，按2002年UICC分期为声门型喉癌T1N0M02例、T2N0M013例、T3N0M06例、T3N1M03例、T4N0M02例，病理类型全部为鳞癌。

1.2 术前检查

所有患者术前完善纤维喉镜、动态喉镜检查及颈部薄层增强CT检查。评估肿瘤范围、浸润深度及甲状软骨、喉外受累情况和可能的淋巴转移情况。

1.3 适应证

T1b、T2、T3及部分T4型声门型喉癌。

1.4 手术方法

Tucker手术: 术中先切开环甲膜探查肿瘤，了解病变范围，切除范围包括双侧声带膜部、室带和甲状软骨板前3/4, 保留一侧或双侧健康活动的杓状软骨、甲状软骨板后外侧1/4、会厌和环状软骨，若环状软骨有侵犯，可切至第1、2气管环。会厌游离后向拉下，会厌根部与环状软骨缝合，环状软骨切除时，与气管缝合，会厌双侧与甲状软骨板后外侧残端缝合。

CHEP手术: 切开甲舌膜观察病灶范围，由上至下沿杓会厌皱襞切开至肿瘤安全边缘后，切开环甲膜，切除包括两侧声带、喉室、两侧室带、甲状软骨大部分或全部、部分杓会厌皱襞，保留会厌软骨及两侧(或一侧)杓状软骨，修复残留的杓会厌皱襞黏膜，再缝合固定环状软骨、会厌根部和舌骨，关闭喉腔。

2 结 果

2.1 生存情况

Tucker组和CHEP组患者均有良好的术后生存率。Tucker组84例患者经随访3年显示，死亡3例，失访1例, 2例术后复发再次行全喉切除术, 3年生存率97.6%。CHEP组26例患者经随访3年显示，死亡1例, 3年生存率96.1%。

2.2 发音情况

2组患者术后1个月评估显示全部能发音，大部分音质粗哑，但不影响日常语言交流。Tucker组有2例术后复发再次行全喉切除术者，后应用电子喉协助发音。

2.3 误咽情况

大部分患者术后存在不同程度的误咽情况，其中Tucker组35例, CHEP组12例。Tucker组患者自经口进食至拔除鼻饲管的时间为5～10 d, 平均7.6 d, CHEP组患者自经口进食至拔除鼻饲管的时间为 7～15 d, 平均9.2 d。经过一段时间的训练与适应后，所有患者顺利克服误咽，恢复正常进食。

2.4 拔管情况

所有患者7～15 d后可全堵管。Tucker组中, 79例患者术后3个月内顺利拔管, 3例患者术后因创面肉芽形成致喉狭窄, 2例术后复发再次行全喉切除术。CHEP组中, 24例患者术后3个月内顺利拔管, 2例患者术后出现喉狭窄(考虑为创面肉芽及环后黏膜堆积引起)。本研究中的5例喉狭窄患者均再次施行激光手术扩大喉腔，观察半年后再拔管。

2.5 并发症

Tucker组中, 3例患者术后因创面肉芽形成致喉狭窄, 2例患者术后复发再次行全喉切除术。CHEP组中, 2例患者肺内感染, 1例患者气管切开口周围皮肤感染，经积极抗感染治疗及加强局部换药而治愈, 2例患者术后出现喉狭窄。

3 讨 论

喉癌是头颈部常见的恶性肿瘤，占全身恶性肿瘤的1%～5%[1-3], 且近年来发病率仍有上升趋势。喉癌的治疗主张计划性综合治疗，其中手术仍为主要手段，手术原则是在根治性切除肿瘤的前提下尽量保留或再造喉的功能。喉部由于胚胎发育、解剖结构及淋巴引流有其独特性，手术方式的改进使得保留喉功能的手术得以广泛开展。CHEP术式源于欧洲[4-6], 于1959年由Majer与Rieder提出，在当时主要应用于 “早期”声门型喉癌(以期取得较常规垂直喉部分切除或放疗更好的局部控制率)与“晚期”声门型喉癌(避免全喉切除和喉次全切除以及永久性气管造口)[7]。1979年国外学者Tucker等首先报道了利用残留的会厌行声门癌切除术后喉成形术，即喉垂直切除会厌下移技术(Tucker技术)。本研究选取合适患者施行Tucker术式及CHEP术式这两种喉近全切除术，尽可能保留了患者喉功能，给中晚期喉癌患者带来了福音。

Tucker术式及CHEP术式是目前声带癌的外科切除主要方式，在手术适应证和生存率方面非常接近[1]。这两种术式主要适用于T1b(病变侵犯双侧声带，即所谓 “马蹄形病变”)、T2(病变侵及双侧声、室带，声门下侵犯前中部分<1 cm)、T3(病变侵及双侧声、室带，健侧杓状软骨活动，无肿瘤)及部分T4(甲状软骨局限性受侵犯，向上未侵犯会厌根部，向下未达声门下10 mm)型声门型喉癌，其中如声门型患者病变侵及声门旁间隙，或会厌过小、过短则行CHEP, 如肿瘤范围侵犯到声门旁间隙或杓区时，也选择CHEP。

术后误咽及喉狭窄是喉部分切除术后面临的难题。该两种术式均以下移会厌修复残缺的喉腔，会厌软骨具有良好的支撑作用，有助维持呼吸道，利于术后拔除套管，同时会厌黏膜与喉腔黏膜相延续，且血供好，愈合快，可防止瘢痕形成，而且在喉入口上方仍有会厌，对防止误吸也有一定作用。另外，该两种术式中均保留了一侧或双侧健康活动的杓状软骨，杓状软骨的存在可减少残喉杓区黏膜堆积，且减少喉腔狭窄[3, 7-9], 降低了误咽的发生率。但Tucker手术同时保留了甲状软骨的后1/3, 有利于吞咽时喉体上升，而CHEP去除了甲状软骨使梨状窝消失，喉的解剖结构发生改变[10-12], 因此Tucker手术可能对吞咽功能的影响较CHEP术式更小。但CHEP技术的优势是术中可分离到声门后方，基本能完整切除声门旁间隙[13-15]。

对于中晚期声门型喉癌，传统的手术方式为喉全切除术，术后患者丧失喉功能，生活质量差。随着对喉部肿瘤研究的深入，喉癌外科手术的方法也不断进步，在合理掌握适应证、规范手术操作的前提下，喉近全切除术既提升了中晚期喉癌患者的生存率，又促进了患者呼吸、吞咽以及言语功能的恢复，效果令人满意。