钝头钩针经皮穿刺胸膜活检、肺穿针胸膜活检及胸腔镜胸膜活检诊断胸腔积液的效果比较

张 勇, 曹 辉, 陈 萍

(四川省彭州市人民医院, 四川 彭州, 611930)

胸腔积液是以胸膜腔内病理性积液为主要表现的疾病。胸腔积液病因复杂，而胸膜活检在胸腔积液诊断中起着重要的作用[1-2], 其病理组织学结果是胸腔积液诊断的“金标准”[3]。针对胸膜活检，本院主要采取经皮穿刺胸膜活检与胸腔镜(本院为支气管镜代替胸腔镜检查)胸膜活检，其中经皮穿刺胸膜活检又分为钝头钩针与经皮肺穿针两种方式。本研究比较钝头钩针经皮穿刺胸膜活检、经皮肺穿针胸膜活检、胸腔镜胸膜活检的效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选取2010年1月—2018年2月本院呼吸内科住院患者126例，均经胸部CT及B超证实为胸腔积液。纳入标准: ① 符合胸水Light标准，排除外伤及漏出液的胸腔积液; ② B超或胸部CT提示胸水深度≥3 cm; ③ 胸膜无明显粘连，胸膜局部增厚; ④ 血常规及凝血未见明显异常，无严重心、肺功能障碍; ⑤ 家属及患者同意相关检查。所有患者中，大量胸腔积液者59例，少、中量胸腔积液者67例; 女52例，男74例; 年龄18～76岁。将上述患者随机分为A组(胸腔镜)45例, B组(肺穿针)40例, C组(钝头钩针)41例。

1.2 方法

仪器、设备包括改良后的Cope胸膜活检针、巴德活检枪及活检针(Magnum, 型号MN1810)、奥林巴斯-电子支气管镜及配套系统、活检钳、胸腔闭式引流管、负压吸引器、水封瓶、气管导管、中心静脉置管包、切开缝合包、心电监护。

术前行胸部CT以了解胸膜粘连及胸膜厚度，胸水彩超定位胸水量、深度及穿刺部位，行血常规、凝血、输血前检查、心电图、血压、心电监护，排除严重心衰、呼衰、心律失常、凝血及血小板异常、恶性高血压等手术禁忌证。术前经彩超定位点置入中心静脉管，胸水常规送检，符合Light标准后入选，术前0.5 h肌注地西泮10 mg、哌替啶50 mg以减轻患者紧张，减轻胸膜反应[4]。

A组: 患者先取坐位，从中心静脉管试抽出胸水后注入空气400～600 mL形成人工气胸。患者去枕健侧卧位，健侧胸部抬高，上肢上举暴露手术肋间，取患侧第5～8肋间腋中线处为手术切口，常规消毒、铺巾，以2%利多卡因注射液5～8 mL给予皮肤至胸膜逐层浸润麻醉。沿下一肋骨上缘处切开皮肤1.5～2.0 cm, 逐层钝性分离胸壁组织。剪取气管导管约15 cm插入至胸腔作为导向管，插入电子镜，按顺序查看壁层胸膜及脏层胸膜，抽取胸水，发现病变可给予钳取送病理学检查，钳取时尽量避免脏层胸膜及血管，总共钳取10余次送检。若出血明显时，可给予1∶10 000肾上腺素液和(或)白眉蛇毒血凝酶1 KU+0.9%氯化钠注射液10 mL喷洒止血，术中全程吸氧及心电监护，密切观察患者生命征及不适症状。术后置入胸腔闭式引流管，引流残留人工气胸及胸水(若气体及胸水较多，需分段引流以防复张性肺水肿)，嘱患者半卧位，监测生命体征，观察伤口、肺部体征、胸腔闭式引流情况及患者不适症状(复张性肺水肿、出血，首次胸水不能超过800 mL, 此后不超过1 000 mL/d), 当气体及胸水引流完毕时复查胸片，肺完全复张后拔除引流管。

B组: 患者反坐在靠背椅上，双手置于椅背上。常规消毒，戴无菌手套，铺洞巾。用2%的利多卡因注射液5 mL沿肋骨上缘进针，自皮至胸膜行浸润麻醉，并记录胸膜至皮肤距离。助手将活检针(Magnum, 型号MN1810)上于巴德活检枪内，调整活检距离1.5 cm, 检查活检枪工作正常后，左食指和中指固定穿刺处皮肤，右手持枪自麻醉处剌入，待针尖与胸膜距离约1 cm时击发活检枪，取出活检组织，送病理学检查，共活检3～5次，位置活检时避免活检上一肋下缘。

C组: 术前准备及麻醉与B组相同，右手持改良后的Cope胸膜活检针自麻醉处剌入，当针锋抵抗感突然消失或到达胸腔距离时拔出穿刺针芯，以左手拇指堵住针孔，将胸膜钝头钩针插入穿刺针套管内直达胸膜腔，然后将钝头钩针及套管向外拔，待有阻力时回送套管切割下胸膜送检，可于穿刺点3、6、9点钟位置取活检，避免12点钟位置以防损伤血管及神经。

1.3 统计学方法

比较3组患者病理阳性率，数据采用SPSS 22.0 统计软件进行分析，正态分布的计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用t检验; 计数资料比较采用卡方检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 3组患者阳性诊断率比较

A组45例患者病理结果为转移癌12例(肺癌转移8例，其他系统癌转移4例)，结核性胸膜炎21例，脓胸3例，胸膜间皮瘤2例，肺炎旁积液4例，不明原因胸腔积液3例。阳性病例42例，阳性诊断率93.3%, 其中46.7%为结核性胸膜炎。

B组40例患者病理结果为转移癌8例(肺癌转移6例，其他系统癌转移2例)，结核性胸膜炎15例，脓胸3例，淋巴瘤2例，肺炎旁积液3例，不明原因胸腔积液9例。阳性病例31例，阳性诊断率77.5%, 其中37.5%为结核性胸膜炎。

C组41例患者病理结果为肺癌伴胸膜转移10例，结核性胸膜炎15例，胸膜间皮瘤3例，淋巴瘤2例，不明原因胸腔积液11例。阳性病例30例，阳性诊断率73.2%, 其中36.6%为结核性胸膜炎。

A组阳性诊断率显著高于B组、C组(P<0.05)。B组、C组阳性诊断率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

2.2 3组患者不良反应发生情况比较

A组: 检查中取活检时发生胸痛，以肿瘤患者多见，术后手术切口均有疼痛，部分患者第1天需肌注曲马多注射液进行止痛治疗，但均为一过性，有4例患者出现发热，一般体温<38 ℃, 术后部分患者出现血性胸水，均未处理, 1～2 d后逐渐减少或消失。术后患者经胸腔闭式引流3～4 d内拔除引流管，1周内出院或进入下一阶段治疗。

B组: 1例出现胸膜反应，程度较轻，感轻微心慌，暂停操作后自行缓解。术后创口轻微疼痛，均无需处理。

C组: 2例出现胸膜反应，感胸闷、心慌，程度均较轻微，给予停止操作，安抚患者后很快缓解，术后疼痛轻微。

3组患者均无明显心血管并发症及呼吸系统并发症，患者伤口愈合良好。A组不良反应发生例数最多，与B组、C组比较有显著差异(P<0.05), 但B组与C组无显著差异(P>0.05)。

3 讨 论

胸腔积液是呼吸内科常见多发疾病[5], 多种疾病均可导致胸腔积液[6], 本院胸腔积液患者均以结核性胸膜炎最为多见。胸腔积液诊断可先确定是渗出液还是漏出液，可通过胸水light标准判断，漏出液病因相对简单，但渗出液诊断往往需借助病理学检查[3]。针对胸腔积液病因诊断，临床上常通过胸水生化、常规、胸部CT、细菌学、免疫学、细胞学(阳性率较低[7])及胸膜活检等检查[8]。胸膜活检获得阳性病理组织后，不仅可对胸腔积液性质进行诊断，还可对恶性肿瘤进行分期、分型，查找肿瘤来源。胸膜活检可分为内、外科胸腔镜，纤支镜及穿刺活检，内镜下活检报道在80%～95%, 穿刺活检在50%～60%[9-10], 本研究发现胸腔镜检查较穿刺检查的阳性率有显著差异，胸腔镜对胸腔积液诊断准确性最高。两种经皮胸膜活检操作简便、费用低、创伤少、安全度高[11-13], 其中肺穿针对部分胸水少甚至无胸水、胸膜粘连患者具有明显的优势[14-15], 两种方式在基层医院均可开展，对于结核性胸膜疾病可作为首选。