经内镜逆行胰胆管造影取石术的护理配合

黄 茵

(湖北省武汉市中西医结合医院 消化内科, 湖北 武汉, 430030)

胆石症是肝胆外科比较常见的疾病，此类患者结石阻塞胆管易引发黄疸、高热、寒战等症状，病情进展较快。临床上对于胆石症的患者总体原则为早发现、早治疗。近年来，随着放射治疗学和超声技术的发展，经内镜逆行胰胆管造影术(ERCP)已经成为多种胆胰系疾病的主要诊疗手段[1-3]。ERCP通过胆管逆行注入造影剂显影后切开取石治疗，具有创伤性小、安全可靠的优点[4-5], 能够有效减轻患者疼痛。本研究回顾性分析本科室2016年10月—2018年10月收治的450例采用ERCP下取石术治疗的患者的资料，分析其护理配合方法及效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取450例采用ERCP取石治疗的患者，纳入标准: ① 术前经磁共振胰胆管成像(MRCP)、彩超、CT等检查确诊为胆总管结石; ② 均提示胆管扩张; ③ 均因中性粒细胞升高、黄疸、腹部剧烈疼痛收治入院; ④ 年龄18～75岁; ⑤ 均存在ERCP取石术适应证: ⑥ 均签署知情同意书; ⑦ 无出血、穿孔、感染等严重并发症; ⑧ 临床资料完整。排除标准: ① 合并严重的内科疾病; ② 合并胆道急症、胆管狭窄; ③ 第2次或多次治疗者; ④ 既往接受过ERCP治疗者; ⑤ 不能配合治疗者; ⑥ 合并胆道肿瘤、肝肿瘤、胰腺肿瘤等; ⑦ 正常胆总管生理通道发生改变者; ⑧有胃空肠吻合、胆肠吻合等手术史。其中男231例，女119例; 年龄18～75岁，平均年龄(55.65±12.58)岁; 体质量指数(BMI)18～26 kg/m2, 平均(22.34±4.12) kg/m2; 结石大小1～3 cm, 平均(1.23±0.53) cm。

1.2 ERCP取石术的护理配合

1.2.1 术前护理: ① 术前查血常规、凝血系列、肝肾功能、心电图、腹部B超，做碘过敏试验等。② 术前3 d常规清淡饮食，术前1 d口服导泻药物进行肠道准备，术前6～8 h禁食，留置静脉针。摘掉金属物品、活动义齿和眼镜等。③ 确定患者无ERCP禁忌证，签署手术知情同意书。④ 加强对患者的健康教育及心理护理，术前向患者播放ERCP视频，介绍ERCP的原理、方法、优越性和必要性、手术过程、术中配合动作(让身体放松、吞咽及张口呼吸方法等)及注意事项、术中可能出现的不适症状(恶心、呕吐、腹痛等[6])，说明科室的医疗资质、成功治疗的病例，消除黄疸给患者带来的恐惧心理及绝望悲观情绪，提高患者的治疗信心。告知患者术前注意休息，术前1 d晚口服二甲基硅油片，排除胃肠积气[7]。术前1 h肌肉注射地西泮和哌替啶，防止过度紧张影响手术治疗。⑤手术室护士配齐术中所需一切仪器和材料，准备好急救物品及药品。

1.2.2 术中护理: ① 洗手护士携带通知单接患者入手术室，核对患者身份，再次简单介绍手术室环境，告知在手术过程中会陪伴在患者身边，减轻患者紧张情绪。② 无菌包由2名护士核对，并于电子病历上扫描灭菌条码。③ 指导患者含服20 mL 2%利多卡因胶浆2 min后慢慢吞咽，进行局部麻醉。协助患者体位摆放，取俯卧位，左臂放在背后，头偏向右侧，头部下方垫一枕抬高10～15 cm[8]。建立静脉通路，给予心电监测和吸氧，配合内镜医生进行手术。④使用有松紧带的牙垫，进镜配合将牙垫咬好固定，连接心电监护及高频电发生器并调整好电凝电切指数。当内镜医生将十二指肠镜插入十二指肠降部乳头开口处时，护士根据乳头的性状、大小选择乳头切开刀的型号，用无菌纱布包括大小选择合适的造影管交于术者手中(实现采用无菌生理盐水将造影管内的空气排出，以免气影造成误诊)，根据内镜医生的要求不断调整造影管，直至送达胆总管，在X线监视下以0.2～0.6 mL/s的速度缓慢均匀注入造影剂(不超过10 mL/min)[9], 待三级胆管显影即停止注药。观察乳头形态及有无憩室，显露肝内外胆管和结石。在确定胆管结石的位置、数目、大小以及形状后，选择好切开位置，将切开刀连接好高频电导线，切开乳头肌，进入乳头后根据轴向调节刀弓。切开成功后，将网篮交于术者，在X线监视下将结石抓取入网篮中，然后慢慢收紧网篮，将结石取出后置入鼻胆引流管固定，将鼻导管妥善固定于右耳郭旁，以便于胆汁和残余泥沙样结石流出。取结石的过程中，护士一定要同术者一起观看X线配合。当结石>1.5 cm时，采用碎石网篮碎石后再行取出[10]。本组中有14例患者因结石数量多、高龄、体质差等因素不能耐受长时间手术，分2次取石。4例患者转外科手术治疗。术中密切观察患者面色、神智、呼吸、脉搏、血压及取石时患者的反应，并进行安抚，尽量解除患者的不适感。监测呼吸、血压、呼吸、脉搏以及血氧饱和度等指标[11]，保持呼吸通畅。术中嘱患者勿随意翻动身体，询问患者是否有恶心、呕吐、腹痛等反应，注意与患者沟通，发现异常时及时配合内镜医师采取相关措施。

1.2.3 术后护理: 手术结束后，用平车送患者返回病房。护士初步清洗器械后准备下一台手术器械。患者回到病房后，告知患者正确的卧床姿势，协助其采取侧卧位，防止恶心呕吐时出现误吸。术后观察患者生命体征以及病情变化，做好引流管的护理[12]。给予饮食指导，严格控制休息时间，积极预防并发症。

2 结 果

450例患者中422例一次取石成功, 14例二次取石成功, 4例转外科手术治疗(结石过大、过硬碎石失败)后取出。该组患者的一次手术成功率为96.67%, 术中、术后均无出血、穿孔发生。术后10例患者出现胆道逆行感染，有11例患者有一过性血清淀粉酶升高, 5例患者出现轻度胰腺炎，并发症发生率为5.78%, 经对症治疗后均痊愈。

3 讨 论

胆总管结石是位于胆总管内的结石，症状易反复发作，严重时易出现急性梗阻性化脓性胆管炎。ERCP是胆胰疾病检查的重要诊断技术，是目前公认的诊断胰胆管疾病的金标准。近年来，内镜新技术的发展大大拓展了ERCP的适应症和可能性，一些既往只能采用开腹手术治疗的疾病如良性胆道狭窄、恶性胆管梗阻、胆总管结石、化脓性胆管炎都可以采用ERCP治疗[13-15]。ERCP具有不开刀、无需全麻、可重复性操作、保留了胆总管的完整性的优点，开创了中国胰胆疾病治疗的新格局。但ERCP作为一种侵袭性操作，要求的技巧较高，且偶有严重并发症，手术的成功除了依靠内镜医师熟练的操作技术和丰富的临床经验外，还需严密的围术期护理[16-18]。

本研究450例患者的一次手术成功率为96.67%, 术后并发症发生率为5.78%, 效果较为满意。护理配合需要注意以下几点。① 手术配合护士需熟悉ERCP内镜及器械的性能，知晓其使用方法、维护和保养知识，护理人员需要经过专业培训。术前查看病历，结合患者病情准备器械、物料以及急救用品等。② 需重视术前医护患间沟通的重要性，术前结合视频宣教ERCP的手术后流程，取得患者配合。术中患者进入手术室再次简单介绍环境并观察患者情绪的变化，给予及时疏导。年龄较大的患者基础疾病多、性格固执，更需要耐心交流。③ 操作护士应熟悉胆总管的解剖位置，术中与内镜医师的配合要默契，步调一致，娴熟操作器械，确保手术流程顺畅。术中严格无菌操作，避免逆行性胆道感染。操作过程中动作轻柔、切记粗暴。推注造影剂前要排尽导管内的空气以免产生伪影，推注造影剂要缓慢以免将胆总管内结石推至肝内，增加取石难度。术中密切观察患者的生命体征变化，观察是否有不良反应出现。④ 术后送患者回病房后交代相关注意事项，密切观察生命体征，实现预见性护理，积极预防并发症。综上所述, ERCP取石术的创伤性较小、效果满意，但存在一定的风险，良好的护理配合对于确保手术的成功具有重要意义。