中医方剂在脓毒症辅助治疗中的辨证应用*

张育芳，张 谦，王忆梅

1.南京中医药大学(南京 210023)；2.南京中医药大学附属苏州中医医院(苏州 215000)

脓毒症是指由感染引起的全身炎症反应综合征，严重可导致休克并死亡。尽管近年来针对脓毒症患者实施积极的治疗措施，但每年的发病率及病死率仍持续上升[1]，且严重脓毒症休克患者治疗花费巨大，家庭难以承受，中医药的干预治疗，能减少患者的住院时间，加快患者的恢复速度。

脓毒症在中医学中没有相对应的病名，其主要表现为发热，多将其归入“热病”范畴。针对脓毒症的治疗，常遵循六经辨证、卫气营血辨证。2014年中国严重脓毒症/脓毒性休克治疗指南[2]提出将脓毒症分为“四证四法”：毒热证与清热解毒法、腑气不通证与通里攻下法、血瘀证与活血化瘀法、急性虚证与扶正固本法。中医方剂在各个证型中的应用也十分普遍，以下将进行归纳和阐述。

1毒热证与清热解毒法毒热证临床表现为高热持续不退，烦躁，神昏，恶心呕吐，舌质红降，舌苔黄腻或燥，脉数，治法当以清热解毒为主。

1.1 白虎汤 白虎汤是辛寒清气的代表方，主治阳明气分热盛，由石膏、知母、粳米、甘草4味药组成。方中石膏辛甘大寒，清热泻火，除烦生津，知母苦寒质润，清热除烦，利燥生津，两药相须为用，清热之力倍增，加强清热除烦生津止渴的作用；粳米、甘草和中益胃，生津止渴,润和药物，防大寒伤中。本方驱邪而不伤正[3]。胡星星[4]等将白虎汤与糖皮质激素治疗脓毒症的疗效进行比较，发现白虎汤组改善IL-6、IL-10、HLA-DR、WBC、CRP水平优于激素组，白虎汤能减轻脓毒症患者炎症反应、调节免疫功能、保护器官功能，且无激素不良反应。

1.2 犀角地黄汤 犀角地黄汤由犀角(水牛角)、生地黄、赤芍、丹皮4味药物组成。方中犀角清心凉血，清热解毒，生地黄清热凉血，滋阴养血，芍药凉血散瘀，牡丹皮清热凉血，活血散瘀，四药组合，凉血活血散瘀并用。叶天士指出：“入血就恐耗血动血，直须凉血散血”，不能透热转气，只宜凉血解毒，散血化斑。临床研究表明[5]犀角地黄汤联合常规治疗更能降低老年脓毒症患者血清IL-1、IL-6、TNF-α等多种炎症介质和乳酸水平,降低转入重症医学科的患者比例,缩短患者在重症医学科的住院时间，并降低老年脓毒症患者的28天全因死亡率。

1.3 黄连解毒汤 黄连解毒汤主治三焦火毒热盛证，由黄连、黄芩、黄柏、栀子组成。本方黄连泻火解毒力强，除泻心火于上焦外，又能泻胃火于中焦及大肠肝胆诸经之火于下焦；黄芩泻肝胆肺之火；黄柏泻肾中过盛之火；栀子清泻三焦之火，又导热下行，引药入三焦，四药合用，苦寒直折，至刚至猛；上下俱清，三焦兼顾。王林等选择热毒型脓毒症患者给予黄连解毒汤加减进行临床试验，发现黄连解毒汤[6]能有效降低脓毒症患者APACHII评分、器官功能障碍评分、T、P、WBC、N、CRP、PCT、IL-6、TNF-α,明显改善脓毒症患者的炎症因子水平，同时更加有利于血糖的控制。

1.4 清瘟败毒饮 清瘟败毒饮合白虎汤、黄连解毒汤和犀角地黄汤之意[7]。方名清瘟败毒，可见解毒药在本方是主要组成部分。方中石膏、知母、甘草，取白虎汤之意，大清阳明之热；黄连、黄芩、栀子，取黄连解毒汤之意，清热解毒；犀角、生地黄、丹皮、赤芍，取犀角地黄汤之意，凉血散瘀解毒，竹叶、连翘、桔梗、玄参，解散浮游之火。清瘟败毒饮是中医学治疗外感温病“气营两燔证”的代表方剂，是复方重剂，效大力宏，救疗瘟疫。冷建春等[8]在临床上将清瘟败毒饮用于脓毒症患者，与西医治疗组对比，加用清瘟败毒饮能有效提高临床控制率、改善中医症状积分和APACHII评分,并显著降低血清胱抑素C和血乳酸水平,保护肾脏等重要脏器，进一步提高临床疗效。

1.5 凉膈散 凉隔散以芒硝、大黄、甘草所组成的调胃承气汤为基础，清泻阳明积热；重用连翘清热解毒，以清上焦热毒；黄芩清泻胸膈郁热；栀子清泻三焦之火，导热下行；淡竹叶清上焦之热，与轻清疏散的薄荷同用，以清疏心胸之热，解热于上，佐以甘草、白蜜，既能缓和芒硝、大黄峻泻之力，又能生津润燥，调和诸药。全方清上泻下，以泻代清。陆敏等[9]选取重症急性胰腺炎并发急性呼吸窘迫综合征行机械通气治疗的患者进行临床研究，给予凉隔散灌肠，证明凉隔散可显著降低患者的腹内压，改善患者的呼吸力学指标。

1.6 清气凉营汤 清气凉营汤是全国名老中医周仲瑛教授在“截断疗法”的基础上，结合热病卫气营血传遍规律创立的[10]，该方[11]大青叶清热解毒,凉血消肿；金银花清气分热，解血分之毒；大黄通便泻火，清热解毒，凉血化瘀；石膏清气泄热；知母清热泻火，滋阴润燥；青蒿清热透邪，具有气营两清之效。廖伟忠发现[12]脓毒症患者临床治疗过程中，在西医方法治疗基础上使用清气凉营汤，对脓毒症所诱发的发热有明显的解热作用，更能改善患者急性生理学及慢性健康状况评分系统评分，有效降低死亡率。

2腑气不通证与通里攻下法腑气不通证临床表现为腹胀，呕吐，无排便排气，肠鸣音减弱或消失，舌苔黄腻，脉弦等，治法当以通里攻下为主。

2.1 大黄牡丹汤 大黄牡丹汤泻热破瘀，散结消肿。方中大黄苦寒攻下，泻热通便，活血化瘀，桃仁苦平，性善破血，活血化瘀，两药配伍，泻热破瘀力强；芒硝咸寒，泻热导滞，软坚散结，与大黄合用，荡涤肠中实热；牡丹皮辛苦微寒，凉血化瘀，佐以冬瓜仁甘寒，清肠利湿，排脓散结。《金匮要略·疮痈肠痈浸淫病脉证并治》曰：“肠痈者，少腹肿痞，按之即痛如淋，小便自调，时时发热，自汗出，复恶寒。其脉迟紧者，脓未成，可下之，当有血；脉洪数者，脓已成，不可下也，大黄牡丹汤主之。”丁拥军等[13]临床应用大黄牡丹汤治疗脓毒症患者，发现大黄牡丹汤能有效降低APACHEII评分、血清中PCT水平及CRP水平，减轻脓毒症的炎症反应及组织损害。

2.2 大承气汤 大承气汤为寒下之峻剂，主治阳明腑实证。方中大黄苦寒泻热，清泻肠胃积滞，芒硝咸寒泻热，软坚润燥通便，两药相须为用，清泻热结力强，燥实并治；枳实破气散结，消积除痞，厚朴宽肠下气，消胀除满，配伍而用，助大黄、芒硝以推荡积滞，攻下热结。本方泻下药与行气药共用，体现了急下存阴、釜底抽薪之法。现代研究发现，大承气汤能有效预防和治疗胃肠功能衰竭[14]，大承气汤化裁保留灌肠[15]可以有效降低脓毒症患者凝血四项、D二聚体和乳酸水平，升高血小板计数水平，改善患者的呼吸及体温情况。临床实验发现大承气汤可改善脓毒症患者的认知功能障碍，机制可能与降低Hcy、PCT、Lac水平有关[16]。

2.3 大黄附子汤 大黄附子汤仅大黄、附子、细辛三味行温通破结之法。方中重用辛热之附子，温阳祛寒，大黄寒性去而泻下之功犹存，泻下通便，荡涤积滞，两药相须为用，具有通腑活血解毒之效；细辛辛温宣通，散寒止痛，助附子温里散寒，三味协力，而成温散寒凝，苦辛通降之剂，共奏温下之功。研究发现[17],给予急诊重症脓毒症患者大黄附子汤可减少胃肠功能损伤，有效降低胃肠功能障碍评分，减少胃肠功能障碍患者发生，改善患者病情，且安全性较好。

2.4 新加黄龙汤 新加黄龙汤由调胃承气汤、增液汤加海参、当归、人参、姜汁所组成，是一个寓泻于补的方剂。方中大黄、芒硝泻热通便，荡涤肠胃实积，攻泻而下；人参、当归益气养血，扶正补虚，以利攻积祛邪，又可使下不伤正；生地、玄参、麦冬、海参甘寒质润，滋阴养液，既补耗竭之阴液，又能滋润肠燥，以助通便；甘草益气和中，顾护胃气，又制硝、黄峻猛泻下之力，以防其伤正；姜汁和胃止呕，通降肠胃气机。全方使正气复，阴液生，腑气得通。沈海平等[18]对比分别使用小承气汤、调胃承气汤、对照组、新加黄龙汤4组患者的胃肠功能障碍评分，均较治疗前降低，且新加黄龙汤组降低更明显，对患者胃肠道功能具有良好的保护作用。

3血瘀证与活血化瘀法血瘀证临床表现为高热，或神昏，或疼痛状如针刺刀割，痛处固定不移，常在夜间加重，肿块，皮下瘀斑或出血，或少尿、无尿，水肿，舌质紫暗或有瘀斑，舌底瘀络瘀斑明显，脉沉迟或沉弦涩，治法当以活血化瘀为主。

3.1 升降散 升降散方中僵蚕胜风祛湿，清热解郁；蝉蜕祛风而胜湿，涤热而解毒；姜黄驱邪伐恶，行气散郁；大黄上下通行，行泻热通便功效，本方升降兼使，内外通和，而温病表里三焦之热全清。正如《伤寒瘟疫条辨》中所言“僵蚕以清化而升阳；蝉衣以清虚而散火，君明臣良，治化出焉；姜黄辟邪而清疫；大黄定乱以致治，佐使同心，功绩建焉。僵蚕，蝉蜕升阳中之清阳，姜黄、大黄降阴中之浊阴，一升一降，内外通和，而杂气之流毒顿消矣。”张靓等[19]研究升降散结合西医治疗脓毒症风温病瘀毒内阻证的临床疗效，得出其优于单纯西医治疗，且机制可能与降低炎症因子、减轻炎症反应，同时调节血小板有关。

3.2 血必净注射液 血必净注射液是急救医学专家王今达教授依据“三证三法”在血府逐瘀汤的基础上研制的静脉注射液。其有效成分包括红花黄色素A、川芎嗪、丹参素、阿魏酸等，具有活血化瘀、扶正固本、清热解毒、菌毒并治功效。现代药理学研究证实，红花黄色素A[20-23]能够对冠状动脉及外周血管进行扩张，抵抗凝血，抑制血栓形成，促进组织耐缺氧能力的提升及毛细血管通透性的降低。丹参素能够对缺血-再灌注损伤进行改善，将氧自由基清除掉，对免疫进行调节，对内毒素水平进行拮抗，对免疫及炎性介质进行调控。党西婷[24]发现将血必净注射液运用至脓毒症疾病治疗中后，血必净注射液能够对凝血因子的消耗进行抑制，改善患者凝血功能，从而减轻炎症反应，改善预后。

3.3 桃核承气汤 桃核承气汤方由调胃承气汤加桃核、桂枝组成，故以桃核承气名之。方中桃仁活血祛瘀，大黄泻热通便，活血祛瘀，二者合用，逐瘀泻热，瘀热并治；桂枝通行血脉，助桃仁活血祛瘀，芒硝助大黄泻热软坚通便；炙甘草调和诸药，顾护胃气，以防止寒凉药伤胃。五药配伍，有逐瘀泻热之功，主治下焦蓄血证。兰万成等[25]治疗脓毒症患者在常规治疗基础上增加桃核承气汤干预，发现桃核承气汤可进一步降低脓毒症患者血清炎症因子的水平，抑制炎症反应。

3.4 补阳还五汤 补阳还五汤方中重用生黄芪，补益元气，使气旺而促血行；当归尾活血祛瘀而不伤正气；赤芍、川芎、红花、桃仁活血祛瘀，助归尾之力；地龙通经活络，经络畅通，则全身之血气畅行，全方使用大量补气药联合活血通络之品，达到补气活血通络作用。王兵[26]等联合以补阳还五汤为代表的益气活血法能很好地改善严重脓毒症患者的凝血、纤溶功能及细胞免疫抑制状态。

3.5 桃红四物汤 桃红四物汤为四物汤加桃仁、红花组成。方中桃仁、红花活血化瘀；熟地黄甘润味厚，滋阴养血，当归补血养肝，活血调经，两药相须为用，增强滋补营血之功，又俱活血行滞之力；白芍酸甘质柔，养血敛阴，川芎辛散温通，活血行气，调经止痛，助熟地黄、当归增加活血行气之效。付耀武等[27]发现桃红四物汤能降低脓毒症C反应蛋白和APACHEII评分，或赵研等[28]研究加味桃红四物汤保留灌肠治疗具有改善重症脓毒症患者的临床症状、抗炎等作用。

4急性虚证与扶正固本法急性虚证表现为阴脱证(意识恍惚或烦躁不安，面色潮红，两眶内陷，皮肤皱褶，身热心烦，口渴欲饮，少尿或无尿，舌红干燥，脉细数)或阳脱证(冷汗淋漓，四肢逆冷，忽尔昏馈，面赤唇紫，口开目闭，手撒遗尿，舌淡或紫，脉微欲绝或散大无根)，治以扶正固本法为主。

4.1 四逆汤 四逆汤主治少阳病之阳气衰微，阴寒内盛证。方中附子大辛大热，温肾祛寒，回阳救逆，干姜温阳散寒，两药相须为用，助阳散寒之力大，有“附子无姜不热”之说；佐使炙甘草益气温中，调和诸药，助制约附子毒性。《本经疏注》曰：“附子以走下，生姜以守中，有姜无附则难收斩将夺将之功，有附无姜，难取坚壁不动之效。”脓毒症休克患者在常规治疗上加用四逆汤使炎性因子水平下降更低[29]，并能够降低SOFA评分及乳酸[30]。

4.2 四君子汤 四君子汤方中用人参甘温补气，健脾养胃，白术甘温苦燥，补气益中，健脾燥湿，两药相须为用，增强补气健脾益胃之效；茯苓健脾渗湿，白术、茯苓相配，健脾助运，相辅相成，白术补中健脾，守而不走，茯苓渗湿助运，走而不守；炙甘草益气和中，调和诸药。本方温而不燥，平补不峻，共奏益气补中，健脾养胃之效。四君子汤[31]加减配合常规疗法治疗脓毒症脾胃虚弱型胃肠功能障碍可以改善患者胃肠功能，降低继发MODS及病死率。

4.3 生脉注射液 生脉注射液是在古方生脉散的基础上开创的静脉注射液，具有生津复脉、回阳救逆的功效，是急救常用药之一。研究发现[32]生脉注射液与多巴胺、多巴酚丁胺联合用于治疗脓毒性休克能有效地升高血压，改善循环与灌注，降低MODS的发生率，提高脓毒性休克救治的成功率。

4.4 参附注射液 参附注射液是纯中药制剂，其主要成分为红参、附片，红参为益气固脱之品，附片有回阳救逆之功，二者组成参附汤，是益气温阳固脱之首方。研究发现[33]参附注射液能有效降低脓毒症患者的TNF-α、PCT 、IL-1、IL-6和IL-10水平，明显改善患者全身灌注状态及氧代谢情况，减轻全身炎症反应。

5总 结通过上述整理发现，中医药辨证治疗脓毒症根据毒热证、腑气不通证、血瘀证、急性虚证四个证型，分别予患者清热解毒法、通里攻下法、活血化瘀法、扶正固脱法，并取得了一定的临床效果，能有效减轻脓毒症患者的炎症反应，增强免疫功能，改善患者全身灌注状态，降低MODS的发生率，提高脓毒症患者的生命质量。但是患者的临床表现呈多样化，在具体方药的使用上还需因人而异，根据患者的整体进行组方治疗。至今为止，中医药的安全性尚不能够确定，对于患者器官功能的影响还有待进一步的临床研究。