胡国恒教授治疗失眠病的思想体系*

田丰铭， 胡国恒

湖南中医药大学第一附属医院 (长沙410000)

胡国恒教授系湖南省名中医，主任医师，博士生导师，擅长治疗内科常见病及疑难杂症。他借鉴温病治疗中的卫气营血理论所构建的思想体系来指导失眠疾病的治疗，逐渐体悟出了独特的见解，取得了丰硕的治疗成果。

失眠，古时又称不寐，是能够严重影响人类身心健康的疾病。根据中国近年来调查资料显示[1-3],失眠症患病率为15.0%，古代医学家的认识使不断发展的，《内经》与《难经》指出失眠病是由营卫失调和腑气受扰而致“胃不和则卧不安”；张仲景将本病分为外感和虚劳虚烦两类；李中梓将失眠病因分为气虚、阴虚、胃不和、水停、痰滞五大类[3]。失眠不仅能够引起焦虑、抑郁的情志改变[4]，同时也是诱发冠心病、心律失常[5]、高血压、脑卒中、糖尿病、高脂血症和偏头痛等疾病的重要危险因素。另外尚有研究表明[6]，在中国失眠与首次卒中患者死亡风险增加有关。因此，治疗失眠病在心、脑、内分泌系统疾病的防治方面意义重大[7]。

胡国恒教授认为不寐分为新发不寐与久病不寐[8]。新发不寐多为实证，多因营卫不和或脏腑之气偏亢，导致神不内守造成入睡困难、寐而时醒或多梦易扰。久病不寐多为虚证，多为脏腑精气或阴血亏损，使神失所养，造成虚烦不眠。中医认为失眠的总体病机为营卫失和，气血不调而致五脏阴阳不调，神志失养。卫气营血辨证为叶天士创立，胡国恒教授结合自身的临床经验，将失眠的病机演变分成营卫失交、气分为病、血分失养，三个阶段的病机变化是逐渐深入的。临证时往往强调因人而异，审病机，察病因，辨其证。

1辨营卫气血，察不寐之位

1.1 营卫失交 所谓营卫证即指因各种邪气造成营、卫二气的有余不足而致营卫失和，在未影响脏腑气化及其气血充盈的情况下所造成的失眠病证。

营卫二气，同出于中焦运化之水谷精微，两者伴而相随，内外相贯，循于经脉内外。营卫失和是引发失眠的首要病机因素[9]：《灵枢·大惑论》中说：“卫气不得入于阴，常留于阳……故目不瞑矣”，卫气久出，营气难独内守，则脏腑神志难养，故见不寐；《灵枢·营卫生会》中又指出“营气衰少而卫气内伐”，可见“昼不精，夜不瞑”。明代张景岳归纳营卫失和的造成失眠的病机为 “一由邪气之扰，一由营气之不足耳”，邪气阻扰，卫气奋起抗邪，难入阴分，则营卫失调；营气衰少，卫气属阳而稍亢，入于阴分，则琴瑟难合。

在“由邪气之扰”类失眠病中，致病邪气范畴既有风寒六淫、温热之邪等外感邪气，又有痰饮、火热等内邪。因感邪轻浅，仅营卫交会受扰，脏腑未受所扰，则“通其道而去其邪”，而失眠在这类情况中常为它病中之兼症，运用发表攻邪之剂，则此症可除。仲景在《伤寒论》中运用栀子豉汤加减治疗心中烦热、不眠等类证，意在调泄有余之卫气[10]。

“由营气不足”类失眠病中，营衰而卫有余而致营卫失和。营气所伤较轻者，多为过汗等伤津耗营所致，脏腑未病，可用桂枝汤。稍重者，如《伤寒论》中言：“伤寒二三日，心中悸而烦者，小建中汤主之”。《灵枢·邪客》中言“营气者，泌其津液，注之于脉，化以为血，以荣四末，内注五脏六腑”，《灵枢·营卫生会》中又道：“营卫者，精气也，血者，神气也，故血之与气，异名同类焉”，营气属阴可化而为血，荣养脏腑，若营气亏损较重，当按血分证论治。

1.2 气分为病 各种病因使脏腑气化失常，使脏气腑气失衡，而出现的失眠病证，分为气分实证及气分虚证，对应脏腑气化太过与不及。

五脏所藏神志不同，脏气受扰或亢或损，则精神不安，魂魄不宁，意志难和，故不得安卧。《素问·灵兰秘典论》通过取类比象将脏腑对应“十二官”，腑为脏之使，并指出“凡此十二官者，不得相失也”，腑气通降下行以传化，六腑受扰，“道闭塞而不通，形乃大伤”，则人亦不得眠。如《素问·太阴阳明论》曰：“阳受之则入六腑……入六腑则身热不时卧。”脏腑为内外病邪所扰，正邪交争，气化太过，脏腑偏亢，可见气分实证。如《韩氏医通》的交泰丸，重用黄连以制过亢心火。《外台秘要·集验方》中温胆汤治疗胆胃不和不寐，后世医家加减运用治疗失眠类证。若精气稍损，脏腑气稍衰而致不寐，可见气分虚证。此类失眠多有惊恐、忧思脏气耗伤而成，以仲景所治桂枝甘草龙骨牡蛎汤证、《医学心悟》中安神定志丸证及《医方类聚·经验秘方》中归神丹类证为代表。

1.3 血分失养 各种病因导致脏腑有失阴血所养，而出现失眠的病证，此类失眠多为久病或津血营阴长期耗伤或血络不通而引发。

《血证论》谓：“血虚则神不安……火扰其血则懊”。仲景所治酸枣仁汤证、黄连阿胶汤证，及《济生方》中的归脾汤主“解郁，脾阴虚”，均为血虚而脏腑失于所养，导致神志不宁，夜卧失和。血行不畅，经行瘀滞，或邪与血结，蓄留经络脏腑，使“昼日明了．夜则谵语”，可见于仲景的小柴胡汤证、桃核承气汤证等。血分证失眠的辨治繁复，病位较深，致病邪气与病机常难明辨，因此需细察精详。在治疗上，血分为病之失眠，常要气血同调，《温病条辨》中道“善治血者，不求之有形之血，而求之无形之气”，同时在治法上言“上焦之血，责之肺气，或心气；中焦之血，责之胃气，或脾气；下焦之血，责之肝气、肾气、八脉之气”，为血分失眠治疗之总纲。

2辨营卫气血，明不寐证治

2.1 营卫证 此类失眠病证中，病邪害人轻浅，未入脏腑，多为它病兼证。失眠症表现多为心中烦热，并见恶寒发热，多汗或无汗等表证，舌象变化多不明显，脉象多为实性或浮或涩等。治疗上多用辛宣散邪行气如：桂枝、葛根、首乌藤、淡豆豉等，配伍酸甘等味如：甘草、白芍、麦冬等养营柔卫，使邪去正安，营卫调和，失眠可除。此证病例常见，不再举隅。

2.2 气分证

2.2.1 脏腑气化失常而致失眠证:若为气分实证可表现失眠症加上脏腑之气偏亢如：心火炎上舌尖红赤、肝胆气郁心烦易怒等，或脏腑关系失常如：胆胃不和反酸厌食等所主功能异常的表现，舌质多或红或暗，苔色、苔质改变，脉多弦、数、滑等实象。总结脏腑气分实证用药多以苦寒清热如龙胆草、石膏等味，辛凉之品行气通利如柴胡、通草、竹茹、淡竹叶等，配伍豁痰化湿如菖蒲、远志、半夏等。

典型病例患者刘某，女，54岁，于2018年12月3日因“夜寐不安3月”来我处诊，自诉3月前无明显诱因出现入睡困难，伴见呼气时自觉发热，胃内有灼热感，伴有呃逆、口干等症象，平躺时自觉后背发热，自服助眠类保健品，具体不详。现症见：患者入睡困难，睡眠时间1-2h/晚，晚间易醒，醒后不易复睡，白天午睡半小时，精神欠佳。有头晕头痛，腰部以下怕冷，腰以上发热，夜间偶有潮热汗出。纳食尚可，伴有呃逆、反酸等症状，二便可。查体：舌尖红，苔薄白，脉数。既往史：有高血压病史，未服用降压药，门诊测血压BP:168/98 mmHg；有慢性胃炎病史；高脂血症，发现脂肪肝15年；曾行“O”型腿纠正术。月经史：51岁绝经，绝经3年。处方乌龙安神汤加减：青龙齿30 g，石决明、珍珠母各20 g，首乌藤、牛膝、栀子仁、天冬、茯神、钩藤、炒酸枣仁各15 g，黄芩、远志、天麻各10 g，莲子心6 g，黄连5 g，肉桂3 g。14剂，1d1剂，分两次温服。

二诊：2018年12月17日，病史同前，失眠症状改善，原方去肉桂，加入桑寄生15 g，7剂，配合西药行降压治疗，嘱定期复诊。

按：此患者就诊时为不寐病气分证，内经云“胃不和则卧不安”，长期阳明胃腑有郁热，胃为阳土，子病及母，则上焦心火亦亢，扰神不安。土盛木侮，肝阳虚亢，下焦见寒。故治当清泻阳明、少阴之火，同时镇肝潜阳，引火入下，使相火得守，则脏腑之气复平，上、下二焦相通。

2.2.2 气分虚而致失眠证：若为气分虚证则在失眠的基础上有脏腑之气亏虚的表现，多有默默欲哭、胆怯易惊、怵惕悲郁、神志不安等症状，舌质或淡胖或瘦小，苔质或厚滑，脉象多弱，脉体偏短。此类证常以补气之药如红参、黄芪等为君，配以重镇安神之品如青龙齿、煅牡蛎等。

典型病例阳某，男，64岁，于2018年5月27日以“睡眠障碍2月余”来我处诊。患者于2月前无明显诱因出现入睡困难，多梦易醒，睡眠质量欠佳。曾于他处门诊服用中药治疗，未见明显改善。现症见：患者入睡尚可，但睡眠易醒，无多梦，每晚睡5～6 h，醒后感觉肘、踝关节胀。白天精神尚可，不伴头晕头痛，偶有胸闷、心慌，多饮，喜饮温水，平素怕冷，饮食可，夜尿频多，大便可。既往史：发现糖尿病3月，现服阿卡波糖；有高脂血症病史，服辛伐他汀；曾有肺结核，现已治愈；否认高血压病史，但测血压偏高，BP:165/98 mmHg。查体：舌暗红，苔薄白，脉弦数。辅助检查：心电图：正常心电图；心脏彩超：①二尖瓣、三尖瓣轻度返流；②主动脉弹性减退；③左室顺应性降低，收缩功能测值正常。处方乌龙安神汤加减：葛根30 g，黄芪、煅龙骨、陈皮各20 g，夜交藤、合欢皮、柏子仁、酸枣仁、百合、刘寄奴、刺五加各15 g，炙甘草、川芎各10 g，红参8 g，红枣6粒。14剂，1d1剂，分两次温服。嘱监测控制血糖，调摄饮食，按时复诊。

二诊：2018年7月8日，服药后症状缓解，但停药半月后症状反复。现症见：每晚可睡6 h以上，白日下午稍感困乏，休息欠佳时巅顶胀感不适，无头晕头痛，近期感双耳有阻塞感，大便调，夜尿3次。查体：舌暗红，苔薄白，脉弦数。处方为原方基础上加入煅牡蛎20 g，黄精15 g。20剂，1d1剂，分两次温服。嘱按时复诊，监控血糖基础上，监测血压。

三诊：2018年10月28日，睡眠症状改善，精神转佳，未见明显不适。血糖控制可。改本院安神助眠膏方调理，嘱不适随诊。

按：本案中患者有“平素畏冷，夜尿频多，双耳阻塞”等下元亏虚症象，而寐中反复易醒，借用《医述·不寐》中言：“夫人之神，寤则栖心，寐则归肾，故寐者，心神归于肾舍也。心虚则神不能归舍于肾，故不能成寐；肾虚则不能藏纳心神于舍，故寐而不能沉，并不能久。”故本案患者治当陪补肾之精气，以使神志得藏则不寐可除。

2.3 血分证：此类失眠病证中为脏腑失于阴血濡养而成，故临床表现上有血虚烦热的表现，并对应相应脏腑功能改变，常伴有久病或重病的病史，舌质多淡嫩或苔少剥脱，脉多弱象。气为血之帅，补血当先补气，故常用补气养血之品如当归、党参，配伍安脏解郁之品如合欢花、百合、玫瑰花等。

典型病例患者刘某，女，44岁，于2018年10月31日因“失眠半月余”，来我处诊。半月前无明显诱因出现失眠，整夜不能入睡，次日精神欠佳，头昏头痛，曾多次于当地医院就诊，诊断不明确，未予药物治疗。现症见：难以入睡甚或彻夜不眠，次日精神欠佳，伴头昏胀痛，时有心悸及上腹部刺痛，偶有四肢麻木与视物不清，纳欠佳，大便干，小便可。既往有肝炎病史、冠心病史，否认慢性病史及食物、药物过敏史。查体：舌绛红，少苔，脉细数。BP:126/84 mmHg。辅助检查：肝、胆、胰、脾彩超未见明显异常；HBV-DNA：(+)；颈部CT：颈椎退变，C3/4～C5/6椎间盘后突。处方乌龙安神汤加减：青龙齿30 g，酸枣仁、柏子仁、煅牡蛎各20 g，沙参、麦冬、天冬、生地黄、玄参、茯神、合欢皮、百合、夜交藤各15 g，当归、西洋参、桂枝、炙远志、川芎各10 g，黄连3 g。14剂，1d1剂，分两次温服。嘱定期复诊。

二诊：2018年11月28日，失眠症状好转，每晚能睡6 h左右，仍有入睡困难，大便干结，数日一行，小便可。查体：舌绛红，苔薄，脉细数。原方减桂枝5 g，加入牡丹皮15 g，莲子心6 g。14剂，1d1剂，分两次温服。嘱定期复诊。

三诊：2018年12月12日，已无特殊不适，大便改善，予药15剂，巩固疗效。

按：从患者舌脉及头昏、四肢麻木等症象来看，血不能荣养脏腑、四肢百骸。故知病在血分，此时当以益气养阴，补血行血，兼以清热除烦，则病证可愈。

4讨 论失眠的病证在临床中颇为常见，胡国恒教授首次将失眠病的辨治分为营卫、气、血的思路体系，来指导此类疾病的治疗，为复杂的慢性顽固性失眠的治疗提供了新的可行的理论道路。

胡国恒教授经过长期临床实践探索出治疗气分、血分失眠的验方：乌龙安神汤，包括首乌藤、青龙齿、黄芪、当归、百合、生地黄、炒酸枣仁、柏子仁、茯神、合欢花或合欢皮等十味药物组成。本方着重于调衡脏腑，气血同治。方中首乌藤为君药，性味甘平，功擅养血安神，亦可行血通络，使心、肝血络通，而两脏气血得畅，则神魂可安；青龙齿味涩而性凉，偏于镇惊安神，使虚阳得安，风木得定，则魂可静，为臣药。《内经》云：“二阳之病发心脾”，思虑无度，常伤心脾，黄芪为治疗气虚乏力之要药，可益脾胃之气，脾胃气健则脏腑之气可调。当归补血行血，有健脾养心之功，使气血得旺神志可安，为臣药。酸枣仁具有养肝宁心的作用，柏子仁可养心安神，二者相伍安神定志之力尤强，共为佐药。百合性寒味甘，入心、肺二经，养阴润肺，清心安神，《日华子本草》谓：“安心，定胆，益志，养五脏”。生地黄“能凉心火之血热，泻脾土之湿热，止鼻中之衄热，除五心之烦热”，与百合相配伍为仲景之百合地黄汤可治疗心肺阴虚内热，百脉失和而引起的神志恍惚等症，意在养阴益营。《本草再新》谓茯神：“治心虚气短，健脾利湿”，助黄芪有健脾益气之功，亦为佐药。合欢花可解郁安神行气，为本方理气解郁之要药，伍首乌藤、当归的行血通络之力，使全身气血畅达。诸药合用，以收安神、静魂、定魄、畅意之效。临证运用此方，需明辨病机，察气分、血分之异，方能得心应手，桴鼓相应。