从“肾”论治老年衰弱综合征*

鲍晓敏，史 晓，沈 雁

上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院老年病科(上海 200437)

肾乃先天之本，主宰机体藏精及发育生长，肾为五脏生成之源，肾精是否充盛决定机体衰老的发生。

1人口老龄化的流行病学随着全球老龄化进程的加快，医疗服务和老年人日常照顾的社会负担将日益严重。根据联合国的人口统计资料，中国将在2024至2026年前后全面进入老龄化社会。有学者曾对106例60岁以上长者进行过衰弱评估[1]，发现无衰弱、衰弱前期以及衰弱症老人的占比分别为24.5%、61.3%、14.2%，可见衰弱症在老年人群中的发生率很高。面对老年人口的不断增长，如何通过适当干预从而提高老年人的日常生活质量和促进健康老龄化，是当今社会必须正视的严峻问题。

2老年衰弱的概述衰弱是指老年人在自我生活能力，神经肌肉，胃肠道功能及免疫系统方面的生理储备能力下降。老年衰弱综合征是一种生物学的症候，会因年龄增大、人体生理机能减退而造成包括跌倒、失眠、认知障碍、失禁、疼痛、失能等不良预后，甚至死亡[2-3]。老年人群的身心健康会被这些不良预后严重影响。通过进行衰弱干预，能够减少不良事件发生，提高老年人的生活质量[4]。藉由老年人身体机能的评估可以建立衰弱症的客观评价指标[5]。针对老年衰弱的评测工具临床有多种[6]，最简便及常用的是Fried等学者提出的衰弱表型，包括5个方面：体重下降、握力减退、步速减慢、疲乏/缺乏耐力与活力、身体活动量低下，符合其中3项及以上即属于衰弱。

近年来老年衰弱综合征的诊治已被部分先进国家列入了老年人失能预防的核心议题，给国内老年医学的研究带来了新方向[7]。我国目前对于老年衰弱的防治基于多学科的干预模式，主要从营养、运动、生活方式、共病及多重用药管理等方面进行[8-9]，提供个体化的治疗。

3从“肾”论治衰弱的中西医研究中医对人体衰弱的认识源远流长[10]，内容极其丰富，古籍《黄帝内经》就已经系统阐述了如何延缓老年衰弱。古人非常重视预防和固基，注重“治未病”的养生理念，体现在《神农本草经》中大量出现的补精、益气类“不老延年”之药物，亦非常重视人与大自然的和谐相应[11]，中医认为，地球上所有生物都遵循自然规律“生、长、壮、老、已”，虽不可违背，然而，通过干预，可以延缓它的进程，未病先防，达到老而不衰、以享天年的目的。

在中医认识衰弱的各种理论中，“肾虚致衰”理论最为突出。肾为先天之本、生命之源，肾藏精，肾维系和支配人体的所有生理功能，这是一种能够自我调节及平衡自身的活动，从而抵御疾病。肾精不足，导致肾阴肾阳也会虚衰，无以化生肾气，肾气亏虚则五脏气血津液生化乏源，各种衰弱病症就会日益显现，故历代都把“护肾保精”做为改善衰弱的基本措施[12]。

古代中医认为人体衰弱的一个重要标志是“天癸绝”，天癸即精血、阴精，古人认为肾虚导致精血虚衰。《素问·上古天真论》有云:“女子二七而天癸至，月事以时下，故有子；……女子七七，天癸竭，地道不通，故形坏而无子也；……丈夫五八肾气衰，发堕齿槁；……八八天癸竭，精少，肾藏衰，形体皆极，则齿发去”。这就是对人体衰老自然规律的阐述，强调了肾在衰老中的重要地位。随着年龄增长，精血不断衰耗，气血阴阳脏腑经络逐步衰退，进而导致气虚、神败、形坏而老态从生[13]，最终发展为老年衰弱综合征。

中医认为，肾为先天之本，蕴育元阳和元阴。肾藏精，肾为精海，肾精的本质是由父母的先天之精与后天水谷精华融合而形成的。肾精能够化生为肾气和肾阴肾阳，推动脏腑气化，肾中精气的盛衰控制着人体的生长及衰老。

历代各家多认为人之生命根柢为肾，《中藏经》有“肾者，精神之舍，性命之根”，《医宗必读》“上古圣人见肾为先天之本，故着之脉曰：人之有尺，犹树之有根，枝叶虽枯藁，根本将自生”，《医学正传》云“其四脏之于肾，犹枝叶之出于根也”。中医老年病学专家林水淼教授通过多年研究古代文献发现，古代医家在抗衰老治疗的药物应用方面，主以补肾气养精血，辅以益气健脾、养心宁神，佐以活血祛风解毒，以达到精气强盛、精血充盈、营卫通调而冀却老延年，从而得出了以肾精为本、还精固柢是抗衰延年大法的学术思想[14-15]。

90年代起沈自尹院士等从肾阳虚证的物质基础着手，发现肾阳虚涵盖了神经内分泌免疫网络，提出了“衰老是生理性肾虚”的观点[16]，之后绘制出基因调控路线谱，即肾虚证的神经-内分泌-免疫、神经-内分泌-骨代谢两大图谱，采用以药测证进一步观察到肾虚证主要是由于基因网络的功能低下，这一网络主要由生长激素轴、性腺轴、免疫系统三方面所形成，而补肾药能使T淋巴细胞的凋亡基因重塑平衡，全面逆转肾虚证基因网络的异常，延缓免疫抗衰老[12]。另外有学者研究发现[17]，Klotho(K1)基因是一种抗衰老基因，K1蛋白主要在肾表达，通过补肾可以调控K1蛋白表达及相关通路，从而延缓衰老。

4肾与五脏机体虚衰的联系老年衰弱综合征在归因于机体退化之前，多存在可治疗的次发病因，如高血压、甲状腺机能低下、骨质疏松、糖尿病、贫血等，对其做出针对性的治疗，可以延缓老年衰弱状态的存在和发展。

肾主五脏，五行生克首重肾。肺肾两脏金水相生，对水液代谢及呼吸运动有着调节作用。肺虚外感六淫，邪恋日久，穷必及肾，或肾虚失于摄纳，水液气化失司，上犯于肺，发为咳喘等症。临床根据辨证，予补肾药物配合止咳平喘治疗，对于老年咳喘症情的改善事半功倍。

“肾为先天之本，脾为后天之本”，脾阳根植于肾阳，《济生方》中曰“肾气若壮，丹田火盛，上蒸脾土，脾土温和，中焦自治”。肾虚则脾胃健运失司，濡养鼓动无力，中焦枢机不利，则见脘腹胀痛、呕吐泄泻等症。许多老年人慢性脾胃病如便秘、厌食、饮食积滞等皆和肾虚有关。

肾藏精肝藏血，精血同源，水木相生。老年人常见的高血压[18]、脑动脉硬化、脑梗等疾病的发生，从中医角度而言多因肾虚精血不足，瘀血痰浊阻滞于脉络，水不涵木，肝阳得不到充分涵养，亢逆于上，阳亢风动而致。治疗上从肾论治，采用滋水涵木的方法，益肾平肝，确是有一定的疗效。

老年衰弱状态还表现为以下常见疾病。骨质疏松症中医称为骨痿，概因肾藏精而主骨生髓，肾精充足则骨骼强健，老年人肾精亏虚，机体衰弱，肾虚髓消骨枯，骨髓化源不足，而致骨骼脆弱无力。临床上多用补肾填精益髓为治法来治疗老年骨质疏松症。而肌少症[19]与骨质疏松有协同影响的关系，亦属于衰弱症范畴，其发生机制主要是由于衰老而造成的骨骼肌退行性改变。老年认知功能障碍，病位在脑，病因主要是年迈体虚致气血肾精耗损，“脑为髓之海”，肾精化髓通脑，肾精充盛则思维敏捷，精亏生髓不利则无以上充，神机失用，清窍失养，加之肾虚气化不利致津液运化乏源，痰瘀互结上蒙清窍，日久则智能减退。老年人常见的小便失禁，中医认为其与肾主水和肾藏精功能的减退有关，《诸病源候论》中提到“小便不禁者，肾气虚，下焦受冷也”,肾虚下元虚冷，无法制约水液及固守精关，而见小便失禁。因此，诸症溯源，皆源于肾精亏耗。

5中医经典理论传承与应用--杞鹿健肾颗粒老年衰弱的发病基础多为年老体虚、肾精亏虚，中医治疗多以补益肾精从而延缓机体的衰弱。杞鹿健肾颗粒始创于80年代，系岳阳医院自制制剂，集合多位名老中医的智慧结晶，目前在临床应用于老年衰弱症已取得了良好疗效。在杞鹿健肾颗粒前期各项临床研究中证实，该制剂能够改善肾气虚患者的临床症状，提高患者生活质量[20]；干预后能够使阴阳两虚型老年高血压患者的血压水平有降低趋势[21]；对于下肢动脉粥样硬化的老年患者，有降低最大斑块面积和血脂的趋势，并能改善其临床症状。

杞鹿健肾颗粒中的君药为枸杞子、鹿衔草，枸杞子归肝肾二经，性平味甘，以偏补肾阴为主；鹿衔草归肝肾肺三经，性温味微甘，以补肾助阳、强壮筋骨为主；此二者合而为君药，功在补益肝肾、滋阴温阳、乙癸同补，共奏阴阳同补之效。臣药为补骨脂，归脾肾二经，性温味辛苦，能够补肾助阳强腰、有助温补命门之火，更有助于鹿衔草补阳之效。方中佐药为党参、当归、黄芪三味，其中党参归脾肺二经，性平味甘，能够和胃生津、补中益气；当归归肝心脾经，性温味甘辛，功在补血活血；黄芪亦归脾肺二经，性微温味甘，有补气升阳、益卫固表之效；此三味药既能佐助君臣，亦能益气生津、养血活血，使其气血共调，补而不滞，气血生化有源、瘀血不得留存。组方中另配有芍药，归肝脾经，性微寒味苦，有活血散瘀之功效，另因其微寒之性，可遏制方中补阳药而使其无暴亢之患。本方名为杞鹿健肾，概因肾为补益之所重、肾阴肾阳为五脏阴阳之根本。

6小 结随着人口的老龄化，老年衰弱的发生也呈日益增多的趋势。针对老年衰弱综合征的机理探究目前尚未完全成熟。祖国中医理论博大精深，年老肾精亏耗、脏腑虚衰是老年衰弱发生的主要机理。从整体论治出发，以肾为本，采用补肾填精益髓之法，保持精气充沛旺盛，调和阴阳，在治疗老年性疾病、延缓衰老、改善衰弱状态等方面有着重要意义。