中医“治未病”思想在防治肾脏病中的应用*

任永朋，华 琼，刘彦妍，王自敏，邢海燕△

1.河南省中医药研究院附属医院肾病科( 郑州 450004);2.河南中医药大学第一附属医院肾病科( 郑州 450000)

慢性肾脏病(Chronic kidney diseases，CKD)是一种常见病、多发病，严重危害人类健康和生命安全[1]。CKD发病率呈逐年上升趋势，我国成年人群患病率高达10.8%[2]。为唤起全球各界人士对CKD的高度关注，2006年国际肾脏病学会和国际肾脏基金联合会联合倡议，将每年3月份的第2个星期四定为“世界肾脏日”[3-4]。2006年3月9日第一届肾脏病日与2016年3月10第十一届肾脏病日的主题分别为“慢性肾病的早期检测和预防”、“预防慢性肾病，应从儿童开始”，均旨在提高人们对CKD发病率高、知晓率低、防治率低的认识水平，让人们认识到早期检测和预防CKD的重要性，特别是在预防方面，是目前全球急切需要解决的问题。这些也正显现了中医“治未病”思想的重要性，故在肾脏病防治中，我们主张坚持“未病先防”、“欲病早治”、“既病防传”、“ 瘥后防复”的原则。

1中医“治未病”思想的认识“治未病”一词最早见于《黄帝内经》，是中医学重要的防治思想[5]。《素问·四气调神论》指出：“是故圣人不治已病治未病，不治已乱治未乱，此之谓也。夫病已成而后药之，乱已成而后治之，譬犹渴而穿井，斗而铸锥，不亦晚乎”，最早提出“治未病”理念，强调了“治未病”的重要性。东汉张仲景《金匮要略》提出“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”的理论，从未病先防、既病防变阐述了“治未病”的原理及方法。唐代孙思邈将疾病分为“未病”、“欲病”、“已病”三个层次，并告诫人们要“消未起之患，治未病之疾，医之于无事之前”，明确了疾病的发生发展过程，在疾病的不同阶段，治疗方法也各有侧重[6]。

1.1 未病先防，防重于治 对于“未病”的状态，即中医学所指的阴阳平衡；“防”，《说文》释曰“堤也”，即防微杜渐，防芽遏萌。何谓阴阳平衡，指人体自身内部的阴阳平衡和与外部环境的平衡，阴阳平衡是一种动态的平衡，不可能一蹴而就和一劳永逸，人体处于阴阳平衡的状态才能免受疾病的侵扰。《素问·遗篇法论》曰：“正气存内，邪不可干”，“邪之所凑，其气必虚”，指出正气是未病先防的重要内容和方法[7]。那么，日常生活中如何才能培养浩然正气呢？我们认为，需要人们顺应自然，天人合一，犹如《素问·四气调神论》所言“春夏养阳、秋冬养阴”。

健康人群也要积极预防CKD的发生，在没有患病的时候，就要做到防患于未然，饮食要清淡，减少盐的摄入，切忌暴饮暴食，特别是不可过多摄入植物蛋白，加重肾脏负担。“未病先防”不仅需从疾病本身考虑，还应结合中医学“整体观念”的理论，从多个角度综合考虑，使人体达到阴平阳秘的动态平衡，有效预防和延缓肾病的发生发展。

1.2 欲病早治，防微杜渐 《黄帝内经》指出：“故邪风之至，疾如风雨，故善治者治皮毛，其次治肌肤，其次治筋骨，其次治六腑，其次治五脏，治五脏者，半死半生矣。”这里“治皮毛”，即强调早期治疗，疾病处于萌芽阶段时，正气尚足，此时是治疗的最佳时机，采取各种积极措施，能有效防止病情的进一步发展。《金匮要略》云：“适中经络，未流传脏腑，即医治之。四肢才觉重滞，即导引、吐纳、针灸、膏摩，勿令九窍闭塞”，强调早期治疗疾病的重要性。

罹患CKD早期，出现水肿、血尿一半的几率还不到；有些患者水肿、血尿呈一过性，纵使有水肿、血尿等变化，往往几天甚至一周就自行消失了，病情容易被忽视，也不足以引起患者的重视。故在日常生活中，每年定期进行一次尿常规检查，必要的话进行肾脏彩超及肾功能检查；而对于有糖尿病的患者，最好每半年检查一次尿微量白蛋白，接受规范化治疗。

1.3 既病防传，主动出击 《内经》所谓的“见微得过，用之不殆”，实质上强调的是对“既病”的及早治疗。在疾病治疗过程中，把握有利时机，防止疾病向更加严重的方向发展。患者一旦患了肾脏病，要“既来之，则安之”，不要着急，不要害怕，正确对待，在“战略上藐视它，在战术上重视它”。

在疾病初期，病位尚浅，病情尚轻，对正气的损害也不甚严重，积极治疗可达到很好的目的。正如《医学源流论》云：“病之始生浅，则易治；久而深入，则难治”。若等到病情深重时才治疗，就比较困难了。因为“邪气深入，则邪气与正气相乱，欲攻邪则碍正，欲扶正则助邪，即使邪渐去，而正气已不支矣”。所以，在诊治疾病时，我们必须掌握疾病发展传变的规律，准确预测病邪传变趋向，采取预防措施，防止疾病传至该处，终止该病发展、传变。《难经·七十七难》云：“所谓治未病者，见肝之病，则知肝当传之与脾，故先实其脾气，无令得受肝之邪，故曰治未病焉”。CKD患者，一经发现罹患，应积极寻求系统治疗，并切断诱发途径，防微杜渐。

据了解[8]，我国终末期肾病患者已达100万～180万，CKD已成为全球最可怕的“隐形杀手”之一，而且年轻化趋势越来越明显，因其它器官引发的肾脏疾病，如高血压肾损害、糖尿病肾病等，发病率近年来亦呈上升趋势，不但发病率高，而且病情复杂、危重，对人体损害极大，个别患者一经发现即是肾病的终末尿毒症期，贻误了治疗的最佳时期，故治疗非常棘手，且容易复发，所以要早预防、早发现、早治疗。治疗过程中根据患者所患原发病和处于CKD的不同阶段，注重辨证论治，在积极治疗原发病、纠正可逆因素、饮食管理和对症治疗基础上配合中医药治疗能有效的延缓CKD进展[9]。

1.3.1 补后天、养先天，呵护脾肾:“肾为先天之本，脾胃为后天之本”，CKD发病因素有先天禀赋不足、饮食不节、药物损伤、久病劳倦等，日久则可致脾肾亏虚，湿浊、瘀血、毒邪内停。其病机总可归纳为“虚、瘀、浊、毒”四大病机，虚为根本,从而使瘀、浊、毒邪内生,瘀、浊、毒邪又反过来进一步侵害其它脏器，最终致使脾肾衰败。本病病位主要在肾，五脏皆可相关，其基本病机为本虚标实，本虚以肾元亏虚为主，标实为血瘀、湿浊、毒邪等。脾胃的运化功能不能正常运转，就不会升清降浊，可出现纳呆、恶心、呕吐、便溏或便秘等不适；水谷精微物质生化欠佳，致使气血亏虚，患者即可出现神疲乏力、面色无华、脉细弱等脾虚证候；肾精亏虚，其主水藏精等功能异常，患者即会出现面色晦黯、头发干枯、腰膝酸痛或精微外泄等不适，从这些临床表现来看，脾虚肾亏是CKD的根本。

CKD患者多素体虚弱，禀赋不足，故应注重饮食调养，《养生论》有云：“善养生者则不然也，清虚静态，少私寡欲，知名位之伤德，故息而不营，非欲而强禁也，识厚味之害性，故弃而弗顾，非贪而后抑也”，不管身体虚弱与壮实，如若平日饮食不节，贪凉饮冷，起居不调日久，必生祸患，损及脾胃，容易诱发肾脏病的发生。

1.3.2 积极治疗原发病，去除诱发因素:CKD有原发性和继发性，原发性疾病大多有发病因素，其原发病的发作常常是加速肾脏损害的重要因素。临证时注重在其治疗过程中对原发病的治疗，可有效延缓其肾功能进一步恶化。如高血压肾损害，一定要降压、降脂治疗，稳定血压，防止血压过高引起肾脏恶化；糖尿病肾病首先控制血糖，控制饮食，调脂保肾，防止糖尿病加重肾脏疾病。还有尿路梗阻、狼疮性肾炎活动期等都可加重对肾脏的损害。所以在这些疾病的早期，持续的治疗是预防肾衰竭的方法，治疗原发病是防止慢性肾衰竭的关键一环。

另外，一定要切断CKD的诱因，阻止其继续发展。如经常感冒、咽痛引起肾小球肾炎，IgA肾病等，这时首要治疗感冒，清除感染源；如贫血、电解质及酸碱平衡的紊乱等，都是加重CKD的可逆因素，若及早发现，给予改善贫血、纠正电解质紊乱、调节酸碱平衡等对症治疗，能有效延缓CKD的进展。

1.3.3 防止并发症:CKD的并发证很多，患者可并发血液系统疾病、消化系统疾病、神经系统疾病、骨骼病变等，其中心血管病变发生率较正常人群高很多，大多数尿毒症患者因为心血管疾病而死亡[10]。因此在CKD的防治中，首先要做好心血管疾病的防治工作，要进行规范化治疗，控制好病人血压、血脂、血糖水平，注意营养；合理进补，改变不良习惯；防止感冒、感染，积极治疗，延缓或逆转CKD的进展。

1.4 瘥后调摄，防其复发 疾病初愈，若调理不当，很容易复发或遗留后遗症，故应积极采取各种措施，防止其复发，是“治未病”思想的一个重要内容。在疾病初愈阶段，症状虽然消失，但邪气未完全散去，元气没能完全康复，需要调理才能逐渐恢复。若不注意调养将息，或适逢新感病邪，不但可以使病情重发，甚者可危及生命。

大多数CKD患者经治疗后病情及指标稳定，但体质仍旧虚弱，并存在气血衰少、津液亏虚、脾肾不足、血瘀痰阻等病理特点，应采取综合治疗，促使脏腑气血功能尽快恢复，同时保持健康的生活方式，预防感染，禁止滥用药物，定期体检，按时服药，有效防止病情复发，甚则急剧进展。所以，瘥后调摄，防其复发，亦不失为“治未病”的延伸。

2“治未病”在防治肾脏病中的具体体现

2.1 精神乐观，身体康健 《素问·上古天真论》曰：“精神内守，病安从来”，可见情志抑郁，思虑过多可导致肝气郁结，脾气壅滞，郁久化火伤阴或气滞、血瘀等变证，故中医的病因学将七情所伤列入其中。正如《素问·举痛论》指出的：“百病生于气也。怒则气上，喜则气缓，悲则气消，恐则气下…… 惊则气乱……思则气结。”人体处于阴阳平衡状态，才能保证机体的各项生理功能正常运行。剧烈的情志变化，会导致阴阳平衡失调，影响气机正常运行。所以，CKD患者每天保持乐观情绪会增强战胜疾病的信心，提高机体免疫功能，促进人体气血循环，这对于提高疗效至关重要。

2.2 低盐低脂，合理饮食 日常生活中，主张低盐饮食，正常成年人每日摄入钠盐的量应控制在6克左右[11]。因高盐摄入与高血压密切相关，可加速肾脏纤维化，一日三餐，饮食有节，荤素搭配，适当摄入水果蔬菜，但血钾偏高的病人不宜吃香蕉、橘子、西瓜等高钾食物。对于肾脏病人,优质低蛋白饮食可减少患者体内毒素的产生和堆积,有效地改善患者不适症状,降低蛋白尿、血磷、血压、血糖水平,增强抵抗力,延缓疾病进展,进而延长进入肾脏替代治疗的时间，并提高患者生存质量[12]。从CKD3期开始，患者每日蛋白质摄入量应控制在0.6～0.8克每公斤体重[13]。CKD患者结合自身实际情况可适当进食豆制品。各种肉食都要少吃，因血脂过高可增加血液粘度，致使血流速度减缓，增加肾小球内压力，从而损伤肾脏。另外，还要避免一个误区，不要因患了肾脏病，体质差，担心营养不良，就盲目的增加营养，促使肾小球内压力增高，导致高过滤，加速肾功能损害进程。

水在机体内是含量最大的成分，是维持人体正常生理功能的重要物质。水可以帮助人体将新陈代谢废物排出，降低有毒物质在肾脏中的浓度，从而避免肾脏受到损害。因此，正确掌握水的入量，是治疗肾脏病的重要一环。若没有明显的水肿、高血压、和心力衰竭者，不需要限制入水量。若患有泌尿系感染，应该多饮水，勤排尿，以达到冲洗尿路，清除细菌的作用。若为轻度水肿的肾脏病患者，入水量以不加重水肿程度为原则。若严重水肿伴高血压、心力衰竭，或急性肾损害伴少尿者，严格限制入水量，注意每天监测体重，量入为出，所谓的入水量包括饮水、喝粥、输液及中药等液体的总和。

不吸烟，少饮酒也是重要一环。吸烟与多种肾功能损害的指标有关，特别与肾小球滤过率的降低和出现蛋白尿有关[14]。酒精对人体肝肾都有损害，进入体内的酒精90%以上是通过肝脏代谢的，酒精会影响机体中氮的平衡，增加蛋白质的分解，增加血液中尿素氮的含量，必然会增加肾脏负担。

2.3 锻炼身体，增强体质 据估计，我国成人超重率为30.1%，肥胖率为11.9%，且越来越多的研究表明，肥胖是导致CKD发生发展的重要因素[15]。肥胖除了是引起糖尿病、心血管疾病以及CKD的危险因素外，也是新发CKD最为显著的风险因素之一，所以，预防肥胖显得尤为重要。适当锻炼身体，可增强体质，预防肥胖，提高抗病能力，减少疾病；提倡散步、练气功、打太极拳、跳舞等活动，必须动静结合，形神合一。建议人们在不吃高热量食物的同时，加强体育锻炼，不要熬夜，不要吃生冷的食物，因为生冷的食物会导致体内变凉，从而使脂肪代谢受阻引起肥胖。

2.4 药膳结合，养生护肾 中医药膳是在中医理论指导下，应用食物或其它天然营养物质，来达到保健强身、预防和治疗疾病或促进机体康复，以及延缓衰老的功效[16]。中医药膳养生对强身健体，预防疾病有着积极的意义。药膳未病食之可强身健体，谓之“食养”；既病用之，可以祛病疗伤，谓之“食疗”。孙思邈曾云：“凡欲治病，先以食疗，既食疗不愈，后乃药尔”，病后调养又可促进康复，防止病去邪恋，迁延反复。

“注重整体、辨证施膳”是正确使用药膳的基本原则。根据不同的体质选用不同的药膳，使机体协调从而延年益寿。如小儿脏腑娇嫩，不宜食用大寒大热之品；老人多肝肾不足，不宜温燥，更不可过食肥甘咸味，宜食用温、熟、软的食物；阳亢体质者宜食清热泻火食物，忌食姜、蒜、辛辣和酒；阴虚体质者宜食甘凉生津食物，忌食韭菜、芥菜、羊肉等；血虚者多用大枣、花生等；气虚者宜食用温性食物，忌食生冷瓜果、饮料等；血瘀者宜食用活血祛瘀的食物，忌食咖啡、酒等；久病体虚之人宜食富有营养的血肉有情之品，不宜食用海鲜等发物，易动风生痰，诱发旧疾。

2.5 起居有常，护肾保精 《素问·四气调神大论》中曰“春夏养阳，秋冬养阴，以从其根”。《灵枢·邪客》说“人与天地相应”。顺应天地四时变化规律，起居有常，特别是患有CKD的患者，要养成良好的起居习惯，保持足够的睡眠，按时作息，不要劳累过度。CKD患者还应注意环境气候的变化，随时增减衣被，过冷、过寒、过热、过燥对身体都有害，防止交叉感染，注意空气消毒。讲究个人卫生，勤洗澡，保持皮肤清洁，避免痈疥、感染及皮肤瘙痒，避免发病诱因，有感冒、感染的咽炎、咳嗽、尿路不适等及时治疗。定期检查尿液，一旦有异常，立刻找专科医生就诊。

中医历来强调肾精对人体生命活动的重要性，因精能化气，气能生神，神能御气，神能御形，精是形、气、神的物质基础。护肾保精除了要顺应四时、调理阴阳外，还应节制欲望、泌藏肾精。减少过度的思想负担，做到清心寡欲，恬淡虚无，去除贪欲攀比，保持乐观豁达之心，使体内气血津液条达通畅。

2.6 强肾保健，防病治病 强肾保健之法甚多，如导引、运动保健、按摩益肾、食疗补肾和药物调养等。比如：中医认为“腰为肾之府”，腰部要注意保暖，经常进行腰部活动，按摩涌泉穴，晚上用热水或红花煮水泡脚，这样可以做到健运命门，补肾活瘀，强身健体，防止早衰。

综上所述，中医“治未病”的学术思想源远流长，博大精深，以理念的先进性、应用的高效性和发展的超前性成为最理想的医学理论，精准的诊断和及时的治疗，疾病的传变、转变、合并和并病规律的把握，对提高人民的健康和中医学的发展意义重大。

在中医“治未病”思想的指导下，积极防治CKD，能够有效降低CKD的发病率，显著延缓肾衰竭进展，延迟进入肾脏替代治疗的时间，从而改善患者的生活质量，具有重要的经济及社会价值，突出了天人合一，以人为本的整体观念，且具有个性化的辨证优势，特别是在应对CKD患者肾功能下降方面，通过补后天、养先天，扶正祛邪，疗效显著。