脊髓梗死的病因、发病机制及诊治进展

苗婵婵，薛涛，高学军

(延安大学附属医院，陕西延安 716000)

脊髓梗死是脊髓缺血所致的细胞死亡，依据病理、影像学或其他明确血管分布的脊髓局灶性缺血损伤的客观证据；或基于持续≥24 h或脊髓局灶性缺血损伤的症状以及排除其他病因的临床证据[1]。脊髓梗死相当罕见，仅占所有缺血性中风的1%～2%，占所有急性脊髓病的5%～8%[2]。目前，动脉粥样硬化是脊髓梗死的主要原因，MR是其最主要的检查方法，但针对病因的检查对指导临床治疗至关重要，目前治疗脊髓梗死在静脉溶栓、腰椎穿刺引流、抗栓、他汀等治疗方面获得有益的经验。现就脊髓梗死的临床特点及诊治研究进展情况综述如下。

1 脊髓梗死的病因及发病机制

1.1 发病原因 许多病因与脊髓梗死相关，其中包括与供应脊髓的相关血管(主动脉手术、椎动脉造影、主动脉或椎动脉夹层、体外膜式氧合、主动脉气囊反搏、肾动脉栓塞)、栓子(心源性栓塞、纤维软骨栓塞、大动脉粥样硬化型栓塞)、解剖异常(大动脉、椎骨异常、锁骨下动脉)、血管炎(梅毒、减压病、水痘带状疱疹、系统性血管炎、原发性中枢神经系统血管炎)、动脉粥样硬化的患者(节段动脉粥样硬化闭塞或斑块破裂)、全身性低血压(心搏停止)、血管畸形(硬脊膜动静脉瘘、脊髓动静脉畸形)、易凝状态(恶性肿瘤、DIC、镰状细胞性贫血、抗磷脂抗体综合征、高同型半胱氨酸血症)，以及源自椎间盘和创伤的根动脉受压。更大规模的回顾性研究[3]表明，动脉粥样硬化疾病是导致脊髓梗死的主要危险因素。除了上述病因外，仍有20%的脊髓梗死是特发性的[4]。

1.2 发病机制 脊髓低灌注可能是多种缺血所致的结果，包括血栓形成、栓塞现象或局部血管痉挛。脊髓的血液供应通常来自于中线部位的脊髓前动脉和位于中线两侧的脊髓后动脉。脊髓前动脉起源于双侧椎动脉，但支配C3～C4的脊髓可能完全或主要来自1条椎动脉[5]。因此椎动脉损伤、闭塞或夹层，都可能导致颈髓梗死。脊髓前动脉供应脊髓横断面前2/3，包括中央灰质、前角、侧角、前索、侧索。沟动脉系终末动脉易发生缺血性病变，导致脊髓前动脉综合征。脊髓后动脉供应脊髓横断面后1/3，包括后角和后索。吻合支较多，较少发生供血障碍。此外，供应脊髓的动脉还有根动脉，分为根前动脉和根后动脉，分别与脊髓前动脉和脊髓后动脉吻合，构成围绕脊髓的动脉冠。以往对儿童或成人脊髓梗死的研究中表明，胸腰椎区受影响程度最高[6,7]。这可能是由于这一区域只依赖于一个主要的根前动脉，即Adamkiewicz动脉，它是肋间动脉的一个分支[8];全身性低血压或主动脉疾病通过脊髓整体低灌注导致横向梗死，但特发性脊髓梗死可能是由于脊髓侧支血供较好的根动脉和脊髓动脉病变所致[8]。特发性脊髓梗死的可能机制是继发于髓核纤维软骨栓塞。这一病因在较年轻的个体中更为常见，是由于继发于脊髓的轴向负荷力，导致皮内压力和纤维软骨栓子增加，可通过静脉或动脉逆行途径到达脊髓血管系统[9]。

2 脊髓梗死的诊断方法

对怀疑脊髓梗死的患者必须依据临床表现并进行MR评估，以便及时确定诊断，确诊后行相关病因学的检查为进一步的治疗奠定基础。

2.1 临床表现 大多数脊髓梗死通常以急性发作，也有少数在数日内缓慢起病，多有动脉粥样硬化的基础疾病(高血压、糖尿病等)；常伴有突发性的疼痛麻木，呈神经根痛，多位于脊髓节段对应的水平，并伴有无力和(或)感觉丧失，病变水平以下分离性感觉障碍是特征性变化，痛温觉丧失而深感觉存在，可发生括约肌控制丧失或排便功能丧失。脊髓梗死的临床表现主要取决于不同原因所累积的脊髓动脉。脊髓前动脉综合征在脊髓梗死中最为常见，1/3的患者会出现放射性疼痛，这是脊髓梗死的重要临床线索[10,11]。感觉水平最常见的位置是T10[12]，最初是迟缓性瘫痪，没有反射。虽然上运动神经元可通过神经细胞传导到病变的水平，但前角细胞明显受累时，上运动神经元的传导通路受损，可能不会发展到病变的水平。大部分脊髓梗死发生在胸段[10,12]，但少数也可发生在颈段。C5以上病变可因膈肌及肋间肌无力而导致呼吸衰竭，而T6以上病变则因交感神经纤维通过外侧皮质脊髓束(连接延髓与T1～T12外侧角)而导致交感神经功能障碍[13]。神经源性休克和自主神经失调也可能发生[10,14]。此外还有报道，高位脊髓梗死最初表现为急性胸痛和上背部疼痛，加之患者的心肌梗死病史，常误导医生将重点放在急性心肌梗死和主动脉夹层上[13]。这种情况不仅要考虑缺血性心脏病的可能性，还要对神经系统表现进行评估。脊髓后动脉梗死临床上更为少见，主要影响背侧脊髓，所以患者可仅仅表现为振动觉和本体感觉的缺失。

2.2 MR检查 MR是诊断脊髓急性梗死的重要工具[14]。脊髓缺血常伴有T2高信号和脊髓肿大[15]。然而，这些发现是非特异性的，可以在横断面脊髓炎或其他炎症性疾病中看到。在弥散加权像(DWI)上明显的细胞毒性水肿和扩散受限可区分急性脊髓缺血和其他脊髓病变，如横断面脊髓炎[16]。脊髓梗死经典影像学表现为前2/3脊髓猫头鹰眼或铅笔征，常见于70%[17]。此外，灰质T2高信号也很常见，可能反映了灰质对缺血的敏感性。病变的斑片状或非连续的外观，以及不典型的T2高信号(前内侧斑，“U”或“V”)也很常见[18]。病变常纵向广泛(≥3节段椎体)，从胸脊髓经椎体圆锥贯穿，常伴有水肿[19]。然而DWI/表观弥散系数序列在急性期半数患者中可见，由于存在技术限制(脊髓及其周围结构的生理运动引起的运动伪影，例如脑脊液脉动流、吞咽、呼吸和心脏运动，骨和脑脊液界面的存在引起的易感性伪影，以及适当显示脊髓所需的小像素尺寸所造成的低信噪比，其敏感性并不理想[20]，可能出现假阴性结果。有一项大型综述显示，在96例急性脊髓缺血性中风患者中，有26例的MR表现不明显。在MR阴性患者中，60%的重复成像阳性。这种临床—影像学上的差异应在正确的临床背景下引起对脊髓梗死的诊断怀疑[21,22]，也证实了重复进行影像学检查的重要性。

2.3 病因检查 在影像学确立诊断后，要积极寻找脊髓梗死的病因进而指导临床治疗。完整的病史回顾以及实验室检查包括血常规、超敏C反应蛋白、红细胞沉降率、抗磷脂抗体、狼疮抗体及血管炎相关抗体、脑脊液、肿瘤标志物、血凝、及蛋白C和S活性等检查以发现感染、自身免疫、肿瘤、血管炎、血液系统疾病等证据。此外，对于高颈段脊髓梗死的患者，磁共振血管成像或CT血管造影(CTA)可协助发现椎动脉夹层或血管畸形；对于胸段或脊髓圆锥的脊髓梗死，胸腹部的CTA可有助于发现主动脉瘤、夹层及血管畸形。超声心动图可评估心内膜炎或房间隔瘤等隐源性血栓的病因。TCD发泡试验或经食管超声心动图查看源性栓子或卵圆孔未闭的证据。颈部血管超声可评估整体的血管动脉粥样硬化的程度。

3 脊髓梗死的治疗方法

目前虽然没有脊髓梗死治疗的标准方法，但临床医师通过阿替普酶(rtPA)静脉溶栓、腰椎穿刺引流、血管加压素增加脊髓灌注、针对病因方面(如抗栓治疗脊髓动脉粥样硬化、皮质醇治疗血管炎等治疗方法取得良好的效果。

3.1 静脉溶栓 由于脊髓梗死在初次的MR检查可能是阴性的，因此国内外鲜有脊髓梗死予以静脉溶栓治疗的报道。Müller等[23]报道了一位颈椎和上下肢出现症状的患者，在4.5 h内予以rtPA溶栓，按0.9 mg/kg静脉输注超过60 min，初始予以负荷剂量即总剂量的10%，治疗后患者的症状初步恢复。文献[24]报道了rtPA治疗急性脊髓梗死伴持续性损伤患者5例，没有出血并发症，提示脊髓梗死患者可从rtPA中获益。脑梗死的静脉溶栓时间窗是3～4.5 h，脊髓梗死的合理溶栓时间窗是多长，rtPA的合理剂量是多大目前没有共识。使用静脉溶栓治疗的经验仅限于个别的病例报告，尚未得到充分的研究，在主动脉夹层患者和近期主要手术患者中禁用。如果临床诊断与脊髓梗死一致，且无溶栓禁忌证，则考虑rtPA可能是合理的。

3.2 腰椎穿刺引流 脊髓缺血的主要方法是通过升高血压改善脊髓灌注，进而引流脑脊液降低脑脊液压力。脊髓灌注压力定义为全身平均动脉压(MAP)与脑脊液(CSF)压力的差值。因此，脊髓灌注压力等于MAP-CSF压力。如果MAP升高，脊髓灌注压力升高则通过脊髓侧支循环增加脊髓灌注，因此增加MAP或降低CSF压力可增加脊髓灌注压[25]。血压升高由扩充血容量开始的，然后是快速的血管紧张素支持。放置腰椎引流，其目标是颅内压是8～12 mmHg，因此在24～48 h内密切监测神经功能的变化。Sobel等[26]对116例术前预防性或不预防性脑脊液引流行胸主动脉内修复的患者进行了回顾性研究，发现116例患者中有24例出现下肢无力的临床症状，其中15例经动脉压优化和脑脊液引流联合治疗后临床症状有明显改善。

3.3 针对病因治疗 目前，针对脊髓梗死病因的治疗方法较少。例如椎动脉夹层相关梗死(脊髓梗死和脑梗死)可选择血管内注射小剂量替罗非班[27]，夹层患者应谨慎使用抗凝剂，减压病继发脊髓梗死采用高压氧治疗，而皮质类固醇的使用应仅限于因血管炎引起的脊髓缺血的患者，因其可能加重血管畸形引起的脊髓疾病[28]。动脉粥样硬化和血脂异常等危险因素的患者予以他汀、抗血小板聚集治疗。据文献报道，各种神经保护剂特别是有效的抗氧化剂和他汀类药物，可减轻脊髓缺血/再灌注损伤后的神经损伤[29]。

综上所述，脊髓梗死是相对罕见的疾病，其病因多样。脊髓低灌注和特发性纤维软骨栓塞是主要的发病机制，动脉粥样硬化是脊髓梗死的主要病因，脊髓前动脉综合征是最常见的临床表现。MRI是诊断脊髓梗死的必要工具，最初的MRI检查可能是阴性的，因此重复的MRI检查是必要的。在确诊后，病因的检查对指导治疗至关重要。目前国内外临床试验通过静脉溶栓、腰椎穿刺引流、抗血小板聚集、他汀等治疗方面获得深刻的经验，但仍需要在MR、脊髓血管造影(DSA)等检查得到进一步提高，并希望在更多的随机对照试验的基础上制定出指南，更好的指导临床治疗。