顺向、逆向开通技术在颈动脉串联闭塞致急性缺血性卒中治疗中的应用对比观察

张斌升，韩红星，王浩，朱其义，宫健，王贤军

(1青岛大学第十一临床医学院，山东临沂 276000；2临沂市人民医院)

急性缺血性卒中(AIS)是指各种原因致脑部血液供应障碍，使局部脑组织缺血、缺氧性坏死，出现相应神经功能缺损的一类临床综合征，占全部脑卒中的70%以上。静脉溶栓是治疗AIS的特异性方法，但对于大血管闭塞AIS的早期开通率只有30%左右[1]。研究[2]证实，对于前循环大血管闭塞致的AIS，静脉溶栓基础上的机械取栓治疗相比单纯静脉溶栓有更好的临床预后，改写了AIS的临床诊疗指南。各种原因导致的颅内或颅外大动脉闭塞是AIS的常见病因，其中颈内动脉颅外段动脉粥样硬化性闭塞或夹层合并颅内段动脉栓塞的串联病变约占15%[3]。对于此类颈动脉串联闭塞病变，无论采用近端向远端的顺向开通技术还是远端向近端的逆向开通技术均可以实现血管再通，但哪种方案更好尚无定论。有文献[4]报道，采用逆向开通技术对于有良好Willis环代偿的患者可能临床预后更好。本研究分别采用从近端向远端的顺向开通技术及从远端向近端的逆向开通技术治疗颈动脉串联闭塞致AIS，并对两种技术的治疗效果进行比较。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2014年4月～2018年12月临沂市人民医院收治的颈动脉串联闭塞致AIS患者30例，男25例，女5例；年龄(60.3±12.7)岁；基线美国国立卫生研究院脑卒中量表(NIHSS)评分(17.1±4.1)分。纳入标准：AIS的诊断符合中国脑血管疾病分类2015标准[5]，经头部CT检查发现大脑中动脉高密度影，或者经头部MRA/CTA证实为大血管闭塞；年龄≥18岁；发病至入院时间6 h以内；入院时NIHSS>8分；Alberta脑卒中计划早期CT 评分(ASPECTS)≥6分。排除标准：参照《急性缺血性卒中血管内治疗中国专家共识》[6]的禁忌证。本研究经临沂市人民医院道德伦理委员会审核批准，患者或授权委托人签署知情同意书。所有患者根据开通策略不同分为顺向组(13例)和逆向组(17例)，两组一般资料无统计学差异，具有可比性。

1.2 顺向、逆向开通技术应用方法 根据患者病情选择气管插管全身麻醉或者镇静局部麻醉下，经右侧股动脉入路穿刺，置入8F短鞘。顺向组：采用8F导引导管或6F长鞘置于同侧颈总动脉，用保护伞进行远端保护，开通颈内动脉起始部并置入颈动脉支架，之后用Solitaire或Trevo取栓支架对颈内动脉颅内段、大脑中动脉或大脑前动脉进行取栓操作；对于颅内血管严重迂曲的患者，可配合使用中间导管。逆向组：采用8F球囊导引导管(BGC)或6F长鞘置于同侧颈总动脉，微导管通过颈内动脉起始部闭塞处后通过微导管造影确定远端栓塞部位，先送入取栓支架至栓塞部位释放建立前向血流，然后在BGC近端保护下颈内动脉起始部闭塞进行球囊扩张，之后BGC沿球囊输送系统越过闭塞部位，阻断前向血流进行取栓操作直至血管开通，最后在BGC近端保护下置入颈动脉支架。术中于导引导管内进行间断的肝素盐水冲洗。预防脑动脉痉挛的措施包括尼莫地平静脉泵入，法舒地尔加压滴注冲洗。术后综合管理和抗血小板药物应用参照本中心既往的研究资料[7]。

1.3 临床效果评估方法 记录并统计一次取栓成功比率、静脉溶栓比率、镇静局麻比率、到院至静脉溶栓(DNT)时间、大血管急性闭塞卒中患者入院到实施介入取栓治疗(DPT)时间、病死率；采用改良脑梗死溶栓血流分级(mTICI)评价血管再通情况，良好再通的标准为mTICI 2b或3级。3个月随访，mRS评分0～2分为预后良好，3～6分为预后不良。

1.4 统计学方法 采用SPSS22.0统计软件。计数资料以相对数构成比(%)或率(%)表示，组间比较采用Fisher确切概率法。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

顺向组一次取栓成功率30.0%(3/10)、静脉溶栓比率38.5%(5/13)、镇静局麻比率69.2%(9/13)、DNT时间58 min、DPT时间104.8 min、TICI 2b/3级84.6%(11/13)、90 d mRS 0～2分61.5%(8/13)、病死率15.4%(2/13)，逆向组分别为52.9%(9/17)、88.2%(15/17)、38.3 min、71.9 min、94.1%(16/17)、70.6%(12/17)、0(0/17)、82.4%(14/17)，两组一次取栓成功率比较，P<0.05。

3 讨论

脑卒中已成为我国第一位死亡原因，也是成年人残疾的首要原因，其发病率高、复发率高，而且近年来发病有年轻化趋势，对社会、家庭和个人造成巨大损失。根据2018《中国脑卒中防治报告》数据，中国现有脑卒中患者的数量超过1 200万，每年大约有200万人死于脑卒中，AIS占全部脑卒中的70%以上。各种原因导致的颅内或颅外大动脉闭塞是AIS的常见病因，其中颈内动脉颅外段动脉粥样硬化性闭塞或夹层合并颅内段动脉栓塞的串联病变约占15%[3]。颈动脉串联闭塞病变血管内治疗需要兼顾近端狭窄病变处理和远端机械取栓，其手术策略包括顺向开通和逆向开通两种。顺向开通策略是传统做法，指先对近端颈动脉进行球囊扩张或支架成形，再进行远端机械取栓；逆向开通策则是先行远端机械取栓，再进行近端颈动脉成形；两种技术孰优孰劣目前还存在争议[8]。

再灌注时间是大血管闭塞AIS患者获得良好预后的关键因素，逆向开通技术之所以值得关注，就是因为对于存在Willis环侧枝循环代偿的患者，先开通远端血管可以更早的恢复远端灌注[5]。颈动脉颅外段闭塞的最常见原因是动脉粥样硬化性狭窄，往往都存在通过Willis环或颅外向颅内吻合支的代偿途径。颈动脉夹层是第二常见的原因，也可以通过逆向开通技术获得良好预后。Marnat等[9]报道了两个中心34例颈动脉夹层串联闭塞病例，均采用逆向开通技术，21例获得TICI 2b/3级的血管再通，23例90 d预后良好。本研究中逆向组17例，其中2例为颈动脉夹层，均获得完全血管再通和良好预后。择期颈动脉支架成形术一般使用远端保护装置(保护伞)，近端保护装置(MOMA)也可以使用。研究[10]显示，应用BGC阻断前向血流进行机械取栓，相比单纯支架取栓临床预后会更好。另一项研究中，183例前循环大血管闭塞接受机械取栓治疗，102例使用了BGC，81例未使用BGC，BGC组的血管再通率、一次取栓成功率和手术操作时间均优于未用BGC组[11]。文献[12]报道，BGC是首次取栓后实现再通(mTICI≥2c或mTICI≥2b)的独立预测因素，BGC的常规使用能够改善患者早期成功再通率和实现良好的临床预后。2019年欧洲脑卒中组织发布的机械取栓指南也指出，机械取栓联合BGC可以提高再灌注率[13]。BGC最大的作用在于取栓时可以阻断前向血流，有效防止栓子逃逸，减少拉栓次数。本研究逆向组16例使用了BGC，一次拉栓成功率显著高于未使用BGC的顺向组，其中15例在植入颈动脉支架时未使用保护伞，而是用BCG进行近端保护，均未发生栓塞事件。另外一个焦点问题是紧急颈动脉支架植入的安全性及有效性。国内指南推荐的急诊颈动脉成形或支架植入术指征包括：颈动脉重度动脉粥样硬化或夹层造成完全或接近完全闭塞；颈动脉颅外段闭塞致导引导管无法进入颅内动脉血栓[6]。但是指南对于很多手术细节并未给出建议，包括何时进行支架成形术、选择何种保护装置、围手术期如何应用抗血小板药物等。Chang等[14]发现，对于急诊取栓血管未再通的患者，行补救性支架植入预后更好。本中心既往研究也发现，急性大血管闭塞性脑梗死患者,无论是行桥接治疗还是行直接血管内治疗，再通失败后行补救性支架植入治疗均安全有效[15]。

总之，顺向、逆向开通技术治疗颈动脉串联闭塞致AIS均安全、有效，但采用逆向开通技术有更高的一次取栓成功率。