高血压脑出血术后并发肺炎的危险因素、诊断及防治研究进展

汪峰，余国清，王小强，王晓江，姚声涛

(遵义医科大学附属医院，贵州遵义 563000)

脑出血在各脑卒中亚型中仅次于脑梗死，约占20%左右，占我国所有住院脑卒中患者的18.8%～47.6%，是一种病情凶险及致死率、致残率极高的类型[1]。高血压是脑出血发生最常见的原因，常见出血部位在基底节区、丘脑、脑干及小脑深部[2]。合理的手术治疗已经被证实能改善脑出血患者的不良预后，提高患者生存率，减少致残率[3]。然而肺炎是脑出血患者术后的常见并发症，可导致患者住院时间延长，不良预后增加[4]。现就高血压脑出血术后并发肺炎的危险因素及诊断、防控、治疗进展情况综述如下。

1 高血压脑出血术后并发肺炎的危险因素

1.1 患者自身因素 有文献[5,6]报道，患者年龄、吸烟史、糖尿病史、慢性呼吸系统疾病史均是高血压脑出血术后肺炎的发生危险因素。老年及糖尿病患者免疫功能下降，全身各器官储备功能减少及无症状性的器官功能障碍显著增加，同时高龄、吸烟及慢性肺病患者气管纤毛保护运动及咳嗽反射能力变差，上呼吸道定植菌增多，误吸风险增加均可导致术后肺炎发生率增加[7,8]。

1.2 疾病特点 高血压脑出血是急性脑卒中的一种类型，急性期常见症状主要有头痛、呕吐、偏瘫、吞咽困难及意识障碍，在脑损伤所致的免疫抑制的基础上可导致肺炎发生风险增加[3,9]。正常人吞咽时候在喉保护反射作用下食物能顺利通过咽喉而不会进入气管，但高血压脑出血患者常常出现意识障碍，表现为自我保护意识下降，在颅内压增高所致的反复呕吐，食物残渣及咽部分泌物增多情况下，可导致误吸几率增加。同时此类患者通常伴随有吞咽功能障碍，主要表现为口咽功能障碍，导致吞咽迟缓、咀嚼及食物由口腔吞入咽部中断，可导致食物及口咽部分泌物误吸入肺内，可明显增加肺炎发生的风险[10,11]。

1.3 医源性因素

1.3.1 手术因素 手术导致的术后贫血、低蛋白血症及电解质紊乱均是术后肺炎发生的危险因素。高血压脑出血手术方式有多种，既往主要以开颅血肿清除为主，手术时间长，术中出血较多，术后发生肺炎风险明显增加，近来关于高血压脑出血微创手术的研究逐渐深入，其中神经内镜辅助下血肿清除可明显减少术后肺炎的发生[12]。

1.3.2 麻醉因素 高血压脑出血手术通常采取全麻插管，而全麻药物可导致明显的胃排空延迟及胃内容物增加，同时增加腹内压[13]，在机械通气肺内高压的共同作用下可导致胃内容物反流。同时在患者术后拔出气管插管之后，部分老年患者因麻醉药物的残余神经肌肉发生阻滞作用，导致患者误吸风险明显增加，进而术后肺炎发生几率增加[14]。

1.3.3 侵入性操作因素 需要手术的高血压脑出血患者通常病情严重，全麻开颅手术均需要气管插管及机械通气，部分严重患者术后还需要气管切开，这些治疗措施导致患者呼吸系统直接暴露在外界环境中，破坏了患者呼吸道黏膜屏障，阻碍纤毛运动，导致口咽部细菌更容易移位，同时气道内水分丢失，呼吸道分泌物结痂不易咳出，最终导致术后肺炎的发生[15]。

2 高血压脑出血术后并发肺炎的诊断方法

高血压脑出血患者术后肺炎的诊断需结合患者临床表现、影像学检查及血清学指标综合考虑，连续动态的影像检查及血清学指标比较可帮助诊断。病原学检查可帮组确诊，两次及以上检测出同一种致病菌可明确诊断。

2.1 临床表现 我国2018年发布了《术后肺炎预防及控制专家共识》，指出术后肺炎指外科手术后30 d内发生的肺炎，症状包括：①发热(体温>38 ℃)；②年龄>70岁的老年人没有其他明确原因而出现神志改变；③新出现的咳嗽、咳脓痰、呼吸困难或呼吸频率加快，或原有的咳嗽、呼吸困难或呼吸急促加重,呼吸道分泌物增多，或需要吸痰次数增多，气体交换情况恶化，氧需求量增加或需要机械通气支持。体征包括：脉速、呼吸急促，肺部听诊可闻及湿性啰音，或伴有呼吸音减弱及支气管肺泡呼吸音[16]。

2.2 影像学检查 肺炎的影像检查常使用胸片或胸部CT检查。高血压脑出血术后患者普遍存在偏瘫及意识障碍，普通胸片检查相对难以完成，所以胸部CT检查为高血压脑出血术后肺炎诊断常用影像检查，同时相对于胸片具有更高的诊断价值。对于部分携带呼吸机或者不适合搬动的严重患者，床旁胸片也常用于肺炎的诊断。通常需两次及以上的影像检查，结合患者临床表现及血清学检查才能做出初步诊断[16]。

2.3 血清学指标

2.3.1 降钙素原(PTC)、C-反应蛋白(CRP) PTC是降钙素的前体物质，由细菌内毒素刺激相应组织的巨噬细胞诱导分泌有关，因此PCT可作为细菌感染的标志物，在感染后2 h内显著升高，其血清浓度与感染的严重程度相关。CRP作为急性时相蛋白，诊断敏感度较高，在感染类患者中可呈现短时间内的快速升高，同时对于感染严重程度的反应价值也较高，并且随着炎性反应的消退，其降低速度也相对较快。PTC和CRP对高血压脑出血术后肺炎的发生均具有很高诊断价值，是目前临床上最常用的两个检测指标[17]。

2.3.2 可溶性CDl4片段(sCDl4-ST) sCDl4-ST是近年来发现的脓毒血症早期诊断的敏感指标，在感染后2 h升高，3～4 h达到高峰。文献[18]报道，sCDl4-ST可协助高血压脑出血术后肺炎早期诊断，其最佳诊断值为sCDl4-ST≥417.2 pg/mL，诊断灵敏度为86.7%，特异度为79.6%，优于PCT及CRP。

2.3.3 肿瘤坏死因子α(TNF-α) TNF-α是由巨噬细胞分泌的一种细胞因子，其在脑出血后介导炎症反应、参与肺损伤中发挥重要作用，术后3 d血浆TNF-α水平在高血压脑出血术后并发肺部感染中具有较高的诊断价值，灵敏度为85.25%，特异度为91.07%，优于PCT及CRP，其最佳诊断值为TNF-α≥29.38 ng/L[19,20]。

2.3.4 中性粒细胞与淋巴细胞计数的比值(NLR) NLR是一种反应免疫系统状态的指标。中性粒细胞是最常见的炎性指标，灵敏度高但特异度较低，淋巴细胞主要参与免疫系统调控，在多种疾病中相对稳定，因此有学者NLR作为一种新型炎症指标，运用在高血压脑出血患者中。在脑出血后第3天NLR(灵敏度为0.940%，特异度为91.07%)及5天NLR(灵敏度为0.881%，特异度为0.922%)能有效判断肺炎的发生，但文中对手术因素的影响未详细阐述，因此在高血压脑出血术后患者尚需要更多的研究[21]。

2.4 病原学检查 肺炎的诊断还应包括病原学诊断，病原学检查可进一步明确诊断同时指导治疗。王文利等[22]报道，高血压脑出血术后肺炎痰培养阳性率约在58%。不同地区报道的病原菌感染比例相差较大，但常见病原菌基本相同，痰培养结果主要以革兰氏阴性菌为主，常见致病菌包括鲍曼不动杆菌、肺炎克雷伯杆菌、铜绿假单胞菌、大肠埃希菌、肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、溶血性链球菌、真菌等[19,22]。

3 高血压脑出血术后并发肺炎的预治方法

3.1 预防措施 高血压脑出血术后肺炎主要致病菌以革兰阴性菌为主，其来源途径有两种：①外源性途径：包括气管插管、吸痰、气管切开护理等，主要通过医务人员接触传播，致病菌以耐药的革兰阴性菌为主，通常在不同时期及患者中可检测出同种细菌；②内源性途径：包括口咽部定植菌的繁殖移位及胃—肺感染途径，细菌主要以自身菌群为主的革兰阴性菌；同时在长期使用抗生素的患者中易导致真菌所致二重感染[19,23,24]。高血压脑出血术后肺炎致病菌耐药率高，因为防控措施很重要，针对病原菌感染途径常见防控措施包括：①床头抬高30°～45°：可有效减低误吸发生率，同时对于高血压脑出血患者，床头抬高能同时减轻颅内压；②深呼吸及咳嗽锻炼：适用于意识清醒的所有术后患者，可促进气道远端分泌物排出,减少术后肺炎的发生；③围手术期口腔护理：术前口腔护理被证实能减少术后肺炎的发生，对于高血压脑出血等急诊手术是否使用目前尚无定论，但术后已经被证实能减少口咽部定植菌群数量，减少误吸风险，从而减少术后肺炎的发生；④严格手卫生：医护人员包括护工的手在诊疗护理过程中与患者接触的概率最高，保持手卫生是有效预防控制病原体传播，从而降低交叉感染发生的最基本、最简单且行之有效的手段[16]。

3.2 治疗方法

3.2.1 抗菌药物 对于临床拟诊断的术后肺炎患者，需立刻采集标本行病原学检查并开始抗菌药物治疗，经验性用药需根据患者当地细菌流行病学特点，贯彻全面覆盖的方针。虽然不同地区报道的病原菌感染比例相差较大，但常见病原菌基本相同。王文利等[22]研究报道，高血压脑出血术后肺炎痰培养阳性率约在58%，痰培养结果主要以革兰氏阴性菌为主，因此结合高血压脑出血术后肺炎的细菌性特点，首先选择针对革兰氏阴性菌为主的三代头孢或青霉素类，同时与喹诺酮类或者氨基糖苷类联合运用兼顾革兰氏阳性菌，然后再根据病原学及药敏结果采用降阶梯治疗。对于特殊耐药细菌导致的肺炎，需根据病原学结果针对性使用抗生素。对氨基糖苷类或者多黏菌素类(黏菌素或多黏菌素B)敏感的革兰阴性杆菌导致的肺炎，建议吸入联合全身使用抗生素，其余病例仍推荐单独静脉使用抗生素。抗菌治疗疗程推荐7 d，后根据临床症状，影像学表现及实验室指标决定停药[25]。

3.2.2 痰液引流 ①气道湿化及雾化：可使痰液稀释，同时联合使用祛痰药物可使痰液更容易排出，适用于气管插管或切开，呼吸机辅助呼吸或者痰液黏稠、咳嗽无力患者；②体位引流：利用重力作用使肺、支气管内分泌物排出体外，适用于脑出血患者一侧痰液引流不畅者，但需评估患者呼吸情况，存在明显呼吸困难者禁用；③机械辅助排痰或者翻身排背：均通过胸壁震动气道使附着在肺、支气管内的分泌物脱落,通过体位引流,使分泌物到达细支气管,通过患者咳嗽排出体外，适用于意识障碍、长期卧床、排痰无力及黏稠痰液患者；④吸痰及纤维支气管镜灌洗：适用于危重、高龄、意识障碍或者昏迷的患者所致的咳嗽反射减弱、痰液排出困难、痰液聚集在较大气道内的患者[26～28]。

3.2.3 营养支持 早期营养支持可减少术后肺炎的发生。对于高血压脑出血术后患者应该早期(24～48 h内)进行营养风险筛查，并及时给予营养干预措施。营养支持途径有肠内营养及肠外营养途径，全肠外营养仅仅适合肠道无功能且血流动力学稳定患者，肠内营养适用于胃肠道功能正常并血流动力学稳定患者，在肠内营养实施2天后不能达到营养需求的需同时加用静脉营养，在所有经口进食前均需要进行吞咽功能评估，存在吞咽功能障碍患者首先考虑鼻饲喂养。推荐的能量供给为20～25 kcal/(kg·d)，蛋白摄入为1.2～1.5 g/(kg·d)，脂肪量一般不超过35%总能量摄入，且饱和脂肪酸<10%，多不饱和脂肪酸6%～11%，膳食纤维摄入应尽可能接近到25～30 g/d。推荐早期每4～6 h监测胃残余量，胃残余量>200 mL可使用促胃动力药，>500 mL的应暂停喂养防止误吸，对存在误吸风险的鼻饲患者可考虑床头抬高30°～45°，使用较小的胃管减少膈肌刺激，使用输液泵控制输液速度及纠正低蛋白血症等措施，严重者可考虑使用空肠喂养，并同时给予胃肠减压[29]。

综上所述，高血压脑出血常为高龄患者，易出现意识障碍、恶心呕吐症状及吞咽功能障碍，在麻醉手术、气管插管以及气管切开等有创性诊疗过程中出现气道黏膜屏障功能受损、误吸增加，导致术后肺炎的发生。手术后有效的围手术期管理，包括适度呼吸功能锻炼及口腔护理，床头抬高及严格的手卫生可能会减少术后肺炎的发生。对于已经出现典型肺炎临床表现的患者需积极完善胸部CT、相关血清学及病原学检查，同时开始给予抗生素、结合适当的痰液引流及合理的营养支持治疗，治疗过程中仍需反复评估及调整治疗方案。