椎板分区切除脊髓减压内固定术治疗胸椎黄韧带骨化症的临床观察

张存，苗洁，李晓东，刘炳智，曹俊明

(1邯郸市中心医院, 河北邯郸 056001 ；2河北医科大学第三医院)

胸椎黄韧带骨化症(T-OLF)是诱发胸椎管狭窄症的常见病因，其病因和发病机制目前仍不清楚，大多数学者认为其与遗传、饮食、生活环境、代谢异常及退变等因素有关[1]。治疗T-OLF的手术方法很多，临床报道较多的有椎板分层薄化蚕食法[2]、单/双开门椎板切除减压法[3]、全椎板整体揭盖法[4]及椎板减压原位回植法等[5，6]。椎板分层薄化蚕食法临床应用较多，操作相对简单，但椎板钳需要不断侵入椎管才能完成椎板的切除。单/双开门及揭盖法减压需借助高速磨钻和超声骨刀才能完成，脊髓虽获得充分减压，但棘突、椎板的缺失使后柱的稳定性遭到严重破坏，术后远期容易出现减压区域的失稳及后凸畸形发生。近年脊柱外科专家逐步开展了椎板减压回植内固定技术[5，6]，该术式可保持椎管的完整性、脊柱的稳定性；但仍存在操作步骤复杂、手术时间长、出血量大、硬膜撕裂发生率高等缺点。在深入分析并总结既往各术式优缺点的基础上，我们逐步开展了椎板分区切除脊髓减压内固定术，并将其应用到T-OLF的治疗中，取得了理想的临床疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 2011年10月～2015年6月邯郸市中心医院收治T-OLF患者33例，其中获得完整随访(>12个月)的患者25例，男11例、女14例，年龄41～70(57.7±8.8)岁，病程13～36(25.1±7.3)个月；黄韧带骨化2个节段者4例、3个节段13例、4个节段6例、5个节段2例。影像学检查结果：X线可见胸椎增生、退变，在神经根管出口处有高密度骨化物；CT图像显示融合型17例，骨化物椎管侵占14例；MRI检查可见低信号赘生物由后向前突入椎管, 胸脊髓受压、变细，其中15例患者在T2加权像上脊髓呈高信号改变。纳入标准：①症状、体征及影像学资料均符合胸椎管狭窄症；②随访时间>12个月，且手术前后影像学资料完整；③患者心肺及肝肾功能正常，血糖及血压经调整后趋于正常范围；④对本研究知情理解，并愿意参加此项研究。排除标准：①合并有颈、腰椎管狭窄；②合并胸椎骨折、感染、肿瘤、凝血功能异常。

1.2 椎板分区切除脊髓减压内固定术 手术在体感诱发电位监测下进行。全麻成功后取俯卧位，以病变部位为中心行后正中切口，剥离双侧椎旁肌，显露椎板、关节突及两侧横突。于病变节段置入椎弓根钉(北京富乐科技开发有限公司)，横行切断减压区头、尾端的棘上和棘间韧带，咬除棘突及附着的韧带组织；采用由上至下、逐节切除的方式去除椎板，以直径3 mm高速磨钻(重庆西山科技有限公司) 沿椎板与横突移行处双侧开槽至内层皮质，以尖嘴咬骨钳从骨化物毗邻的上下椎板中部横向分离，至内层皮质，巾钳夹住棘突根部并上提，用超薄椎板钳去除残余的椎板内侧骨皮质，骨撬插入游离椎板边缘缝隙内，尾端下压使椎板后移，神经剥离器分离骨化黄韧带与硬脊膜粘连，必要时尖刀锐性分离，最终将椎板、黄韧带整块切除并取出。去除椎板及黄韧带后，对剩余的关节突外缘及两侧椎板边缘行进一步修整，以达彻底减压目的。将减压后的椎板修剪成骨粒后植入到双侧横突处，将长度合适的钛棒预弯后置入到椎弓根钉U型槽内，拧紧螺帽固定。

疗效评定：术前、术后采用ASIA脊髓损害分级[8]评估神经功能恢复情况。术前、术后3个月及末次随访时采用JOA脊髓损害评分表[7](11分法)进行评估，末次随访时计算神经功能改善率=(术后JOA评分-术前JOA 评分)/(11-术前JOA评分)×100%。术前、术后3个月及末次随访时采用Cobb角测量法测定局部后凸角[9]。

2 结果

手术时间152～310(207.4±39.6)min；术中出血量465～1 130(685.8±176.4)mL；术后随访15～40(28.8±6.8)个月，随访期间未出现手术节段后凸畸形、胸椎不稳及内固定物松动、移位、断裂等情况。

术前ASIA脊髓损害分级：A级 1例、B级11例、C级9例、D级4例；术后分级：B级2例、C级7例、D级7例、E级 9例，手术前后比较,Z=-4.056,P<0.01。

术前、术后3个月、末次随访JOA评分分别为(5.6±1.7)、(7.8±2.2)、(9.5±2.8)分，Cobb角分别为17.6°±3.9°、15.0±3.4°、15.6°±3.6°，不同时间点JOA 评分、Cobb角比较，P均<0.05。末次随访时神经功能改善率为72.2%±14.8% 。

术中共4例(16%)患者发生脑脊液漏，其中2例为黄韧带与硬膜粘连，行钝性分离时撕裂硬膜囊，给予3-0丝线连续缝合；2例为硬脊膜骨化，将骨化的硬膜连同椎板一同切除后发生脑脊液漏，缺损处覆盖人工硬脊膜，严密缝合及加压包扎后伤口均Ⅰ期愈合。2例患者术后发生下肢深静脉血栓；1例患者术后发生伤口感染，应用敏感抗生素并加强换药后伤口痊愈。

3 讨论

目前，用于治疗T-OLF的椎板减压术式有很多种，椎板分层薄化法[2]、单/双开门椎板切除减压法[3]、整体揭盖减压法[4]及椎板整体切除原位回植法[5，6]等各具自身特点，但都不可避免地存在硬膜撕裂及脊髓损伤等风险。在Uei 等[2]的研究中，用高速磨钻逐层打磨去薄，之后用超薄枪钳由边缘以“蚕食法”行椎板减压，此术式临床最常用，安全性较高，但术后仍有5例患者出现脑脊液漏，同时有2例患者发生瘫痪。Wang等[3]根据CT和MRI结果将OLF分为融合和非融合类型，对于融合型可给予单开门法椎板切除术，而非融合型可行双开门法椎板切除术。 但是，当遇到骨化的黄韧带在中线融合时，骨化物在椎管的侧方和中央均呈弥漫性增厚，无论是采用单开门还是双开门都将很难对椎板进行整体切割。Liu等[4]和段大鹏等[5]均采用高速磨钻在椎板两侧开槽，后将椎板整体掀除的方法进行脊髓减压，术式有较高的创新性，但长节段椎板掀开过程中仍然存在较高的撕裂硬膜风险，其发生率分别为18.8%(3/16)和22.2%(4/18)，且均有1例下肢瘫痪发生。

王庆德等[10]将每一个黄韧带骨化节段涉及到的相邻两个节段椎板及关节突关节定义为一个减压节段，减压范围包括骨化黄韧带、毗邻的头端椎板、尾端椎板的上1/2部分。正常的黄韧带上方附着在上位椎板的前下方，下方附着在下位椎板的上缘，使得每个椎板内侧面上1/3部分是无黄韧带附着的“空白区域”[11]。即使黄韧带骨化非常严重，在此范围内也为正常的椎板结构，我们称之为手术减压“第一安全区”； 两侧椎板与横突移行处位于黄韧带的扩展部分，此处骨化多不严重，此处为手术减压“第二安全区”

在本研究中，我们根据胸椎黄韧带骨化的解剖特点，设计出椎板分区切除的减压方案。即先对“第二安全区”所在位置进行双侧开槽，使椎板在两侧呈游离状态，之后用尖嘴咬骨钳沿和超薄椎板钳沿着“第一安全区”进行减压，使节段椎板在上下两端充分游离，在巾钳的提拉及骨撬的杠杆力作用下，使得椎板能缓慢后移，骨化的黄韧带逐步脱离与硬膜囊的接触，分离骨化黄韧带与硬膜粘连后取出一个减压节段，然后依次行下位椎板的减压。该术式具有以下优点：①将压迫区域分割为多个减压节段，由上至下按节段去除，降低多椎板整块切除时撕裂硬膜甚至损伤脊髓的风险；②椎板掀除时在椎管外操作，椎板钳很少侵入椎管，减少对胸髓的刺激，避免医源性损伤的发生。充分的减压确保患者术后神经功能明显改善, JOA评分较术前升高, 神经功能改善率达到72.2%，高于Liu等[4]研究中所报道的神经功能改善率(48.4%)。

由于胸椎稳定性要明显高于颈椎和腰椎，因此，减压术后是否应该植入内固定物存在很大争议。Aizawa等[12]经过长期随访发现，胸椎全椎板减压术后减压区域局部Cobb角平均增加3°～4°。吴德鹏等[13]认为稳定的脊柱序列对促进神经功能恢复起重要作用，而有效的内固定不仅能够维持脊柱的稳定，更可避免因局部后凸畸形加重所导致的脊髓张力增加。本研究中，80.0% (20/25)的患者减压节段超过3节，椎弓根钉植入使得局部后凸得到明显改善，至末次随访时Cobb角度仍小于术前水平，没有患者因后凸增大导致神经症状加重。

硬膜撕裂导致脑脊液漏是术中最主要的并发症，尤其在硬膜与骨化物粘连或硬膜发生骨化的情况下[2～6,11～14]。应对脑脊液漏的方案很多，对硬膜撕裂者，可用脑棉片保护裸露的脊髓并用6-0慕丝线对损伤的硬膜加以缝合，此方法可减少脑脊液漏的形成[4，5,13，14]。对硬膜有缺损者采用大腿阔筋膜进行修补，联合人工硬脊膜覆盖后能获得理想效果[5]。在本研究中，脑脊液漏的发生率为16.0%，低于椎板整体揭盖法18.8%～22.2%的发生率[4，5]。胸部脊髓、尤其是上胸段脊髓血供差，所能经受的冲击和挤压有限，术中即使轻微的牵拉或刺激都可能造成极严重的后果，术中体感诱发电位监护可及时反映脊髓的状况，有助于增加手术的安全性[4,8,15，16]。在本研究中患者术中均采用体感诱发电位进行监护，一旦波形有变化就停止在该部位操作，以更柔和的手法进行迂回环绕式减压，从而避免了术后神经症状加重或瘫痪的发生。

综上所述，在T-OLF的治疗中,将椎板连同骨化的黄韧带按区域分割后逐节切除能提高手术安全性，有效降低硬膜损伤的发生率；同时，椎弓根钉置入可矫正并维持胸椎矢状序列，有效防止局部后凸的加重。