血栓弹力图在成人复杂心脏手术体外循环成分输血中的指导作用

赵芬，袭洁，何颂雄，孙文宇

( 1山东大学齐鲁医院(青岛),山东青岛 266035;2山东大学齐鲁医院)

大多数危重心脏病患者手术需要体外循环(CPB)技术支持，CPB造成的凝血功能障碍是导致手术中或者手术后出血的原因之一，同时大量输注同种异体血又可引起大量输血相关弊端。与此同时，频发的“血荒”和迅速增加的心脏手术患者之间，形成了巨大的供血和用血缺口。因此，如何减少患者异体血液和血液制品的输入一直是临床研究热点。按照常规的凝血试验检测CPB术中和术后的凝血功能，不能准确地反映凝血功能的动态变化，指导成分输血有诸多弊端。血栓弹力图(TEG)具有提供从血凝块开始形成到出现纤维溶解的连续、定量信息，可以全面反映机体的凝血功能和纤溶能力[1～3]。本研究选取山东大学齐鲁医院心外科2016年1月～2018年1月收治的100例复杂心脏手术CPB患者，随机分为两组，分别采用传统凝血试验、根据临床经验进行成分输血，及在此基础上联合使用TEG监测凝血功能，并指导成分输血；通过比较两组术后血浆、血小板(PLT)的输注量，以探讨TEG在复杂心脏手术CPB中指导成分输血的作用。

1 资料与方法

1.1 临床资料 CPB辅助下行复杂心脏手术患者100例，男46例、女54例。纳入标准：拟于CPB辅助下行瓣膜置换手术或同期行瓣膜置换+冠状动脉搭桥(CABG)手术；术前心功能Ⅲ～Ⅳ级(NYHA分级)；在浅低温下实施CPB技术；术前血常规、凝血系列检查均在正常范围 。排除标准：术前心功能Ⅰ～Ⅱ级(NYHA分级)；CPB时间超过240 min；术中转为深低温CPB辅助。将患者随机分为两组，每组50例。观察组男22例、女28例，年龄(57±13)岁，心功能Ⅳ级17例，单纯瓣膜置换37例、瓣膜置换+CABG 13例，术中CPB时间(180.4±14. 5)min、主动脉阻断时间(137.1±20. 6)min；对照组男24例、女26例，年龄(56±12)岁，心功能Ⅳ级16例，单纯瓣膜置换38例、瓣膜置换+CABG 12例，术中CPB时间(172.6±17.9)min、主动脉阻断时间(136.0±19. 7)min；两组均采用Cell saver回收术野及CPB管路中血液并回输，观察组自体血回输量(406±94)mL、对照组(425±92)mL。两组基线资料比较，P均<0.05。

1.2 TEG在围术期凝血功能监测及指导成分输血中的应用 两组分别于开胸前(T1)、CPB结束即刻(T2)、鱼精蛋白中和肝素及成分输血完成后(T3)、回ICU即刻(T4)4个时间节点采集动脉血样并应用传统检测方法检测凝血功能指标，包括凝血酶原时间(PT)、国际标准化比值(PT-INR)、活化部分凝血酶原时间(APTT)、PLT、纤维蛋白原(Fib)、红细胞压积(HCT)等；观察组除了传统凝血功能指标外，同时行TEG监测(乐普科技CFMS8800血栓弹力图仪)，监测指标包括凝血反应时间(R)、凝血时间(K)、血凝块形成速率(α角)、血凝块最大强度(MA)、血凝块溶解速率(Ly30、EPL)、综合凝血指数(CI)。

两组均于CPB结束，鱼精蛋白中和肝素后进行成分输血。对照组输血标准：PT大于正常值150%时，补充2～4 U的新鲜血浆(FFP)；PLT计数小于100 000/μL时，输入5～10 U PLT；FIB小于150 mg/dL时，输入10 U的冷沉淀；CPB过程中，65岁以上患者HCT≤25%，65岁以下患者HCT≤21%时，输入同种异体红细胞；如果存在持续出血，通过以上处理没有明显改善时，给予10 g氨基乙酸进行抗纤溶治疗。观察组输血标准：R时间在11～14 min时，输入2 U的FFP；R时间大于14 min时，给予4 U的FFP；MA在46～54 mm时，给予5 U PLT；MA在41～45 mm时，给予10 U PLT；如果MA<40 mm，则补充10～15 U的PLT；α角度数>45°时，补充10 U的冷沉淀；CPB过程中，65岁以上患者HCT≤25%，65岁以下患者HCT≤21%时，输入同种异体红细胞；如果存在持续出血，并且TEG检测显示Ly30>8%(EPL>15%)时，给予10 g氨基乙酸进行抗纤溶治疗。

2 结果

2.1 两组各时点凝血功能指标比较 观察组术前Hb、HCT、PLT、PT、APTT、PT-INR、Fib分别为(111±14)g/L、37%±4%、(143±41)×109/L、(11.7±1.2)s、(29.3±3.7)s、1.07±0.10、(2.2±0．8)g/L,对照组分别为(113±17)g/L、37%±5%、(145±51)×109/L、(11.6±1.3)s、(29.5±4． 0)s、1. 05±0.20、2.1±0． 7 g/L，两组术前各指标比较，P均>0.05。 观察组各时点凝血功能指标比较见表1、2。

表1 观察组不同时间TEG监测指标比较

注：与T1比较，*P<0.05。

表2 观察组不同时间传统凝血功能监测指标比较

注：与T1比较，*P<0.05**P<0.01。

2.2 两组术中、术后输血量比较 观察组术中冷沉淀输入量中位数为880 U，术后依据心包纵隔引流量追加冷沉淀中位数为160 U；对照组术中冷沉淀输入量中位数为640 U，术后输入量中位数为0 U。与对照组比较，观察组术中、术后血浆用量、PLT输注量均低(P均<0.05)。 两组术中、术后冷沉淀的输注量和袋装红细胞用量比较，P均>0.05，详见表3。

2.3 两组术后24 h心包纵隔引流管引流量、带管时间、ICU留住时间比较 观察组术后24 h引流量、带管时间、ICU留住时间分别为(452±20)mL、(12.05±6.2)h、(2.7±0.4)d，对照组分别为(476±19)mL、(14.78±7.8)h、(2.8±0.6)d，两组各指标比较，P均>0.05。

表3 两组术中、术后输血量

3 讨论

CPB造成凝血功能障碍是引起复杂心脏病围术期并发症的主要原因，这是由于凝血功能障碍会导致手术中或者手术后出血，进而大量输注同种异体血，后者又可引起大量输血相关弊端。国外诸多研究已经证实，及时、合理的成分输血将明显改善CPB相关的出、凝血功能障碍。因此，通过改善输血方案，及时恢复CPB手术患者正常的凝血功能，成为心血管外科ICU临床医师纠正凝血功能障碍的主要方法。

目前，临床医生主要依据凝血四项和血常规检测结果决定是否进行围术期血液输注，但是据研究[4～7]表明，传统凝血项检测对成分输血的指导作用存在一定的局限性。应用TEG技术，不仅可以监测CPB中肝素诱导的抗凝过程，而且可以指导肝素用量的快速中和调节。研究证实，TEG技术相比传统的凝血功能诊断方法具有诊断迅速、准确可靠的优势，可以有效地降低围术期输血总量。所以，基于大量的临床研究结果，美国胸外科医师协会和美国心血管麻醉医师协会在2007年将TEG定为心血管外科手术凝血功能检测的标准方法并形成指南。国内虽有少数几个医疗机构采用国外的经验和指南进行成分输血指导，由于种族的差异，还没有符合国人特点基于TEG指导的输血管理。而且，对血液回收机等对CPB中凝血功能的影响也缺乏相应研究。

本研究结果显示，两组手术前后凝血四项指标在各监测点没有统计学差异，对照组根据麻醉科医师经验在CPB结束后输注一定量的FFP、冷沉淀和PLT；回ICU后，根据血凝四项指标和PLT计数结果以及引流量再决定是否继续成分输血。而观察组根据术后监测点结果参数指导成分输血。可以看出，CPB过程中，R、K、α角均较术前明显延长，表明CPB明显降低了患者的凝血功能。根据观察组患者在CPB结束即可监测的肝素杯的R、K和α角结果，输注一定单位的FFP和冷沉淀，能够及时纠正凝血因子缺乏。根据MA结果输注PLT,也能及时恢复PLT参与止血、凝血的作用。目前，新的细胞学基础的凝血模式进一步强调了激活的PLT作用，后者通过启动-放大-扩增方式，产生更多的凝血酶原复合物活化因子参与到凝血级联反应中[1,3]。

总的来说，本研究中，观察组PLT和血浆在术中和术后输注量均较对照组更少；而且没有影响患者的术后呼吸机辅助时间、ICU 留住时间以及术后24 h引流量。根据临床经验和凝血四项指标尤其是单纯依据PLT计数来指导PLT输注存在一定的局限性[8，9]，而通过TEG参数指导CPB围术期成分输血较常规凝血指标更能减少血液制品的输入。本研究中患者应用血液回收机回输自体血后明显延长R，肝素杯显示不同程度的肝素残留；然而，两组ACT结果并无差异。说明，TEG更能准确反映CPB后Cell saver回输血导致的肝素残留，应根据R及时追加相应剂量的鱼精蛋白以进一步中和肝素残留导致的凝血障碍,也提示CPB手术中应选择肝素清除率更高的自体血回输机。本研究中袋装红细胞和冷沉淀输注量两组无统计学差异，可能与选择样本数量较少有关，需要进一步加大样本数继续研究。

综上所述，相比传统凝血四项等检测指标，TEG检测结果更能根据患者的凝血状况准确客观地评估，选择合理、有效的血液制品进行输注，更科学地指导复杂心脏手术CPB术后成分输血的临床应用，节省有限的血资源。