自身免疫性甲状腺疾病相关肾病1例并文献复习

(1临沂市第三人民医院；2山东医学高等专科学校，山东 临沂 276000)

自身免疫性甲状腺疾病(Autoimmune thyroid disease，AITD)主要包括Graves病、Graves眼病和自身免疫甲状腺炎(Autoimmune thyroiditis，AIT)，其中AIT包括：桥本甲状腺炎、萎缩性甲状腺炎、甲状腺功能正常的甲状腺炎、无痛性甲状腺炎、产后甲状腺炎、药物性甲状腺炎和桥本甲状腺毒症[1]。当AITD伴有蛋白尿时称为AITD肾病，多表现为不同程度的蛋白尿，部分为肾病综合征(NS)，少数进展为急进型肾小球肾炎。近年来，国内AITD相关性肾病的报道及相关病理研究逐渐增多，但临床仍然比较少见。本文就笔者收治的1例AIT相关肾病报道如下。

1 临床资料

患者，男，42岁，因“浮肿4年，加重半月”入院。4年前无明显诱因出现周身浮肿，伴乏力及嗜睡，无心悸、怕热、多汗、多食等症，大便秘结，未予重视及系统治疗。半月前全身浮肿明显，在当地输液，效果一般。为求系统治疗于2018-06-15入住本院，入院查体：BP 132/92 mmHg，神志清，精神不振；全身皮肤干燥，表情淡漠；眼睑及面颊浮肿；舌体肥厚；心音低钝，心率68次/min，律齐；双胫前黏液性水肿。心电图示窦性心律，低电压；甲状腺及颈淋巴结+腹部超声： 1.甲状腺缩小并回声欠均；2.腹腔积液。胸部CT(见封三图1、2)：1.符合双肺感染CT表现；2.双侧少量胸腔积液；3.心包大量积液。垂体MRI：垂体不大，信号正常。甲状腺功能三项+TgAb+TPOAb：FT3<1.54 pmol/L，FT4<5.15 pmol/L，TSH 189.08 mIU/mL；TgAb 220.69 IU/ml，TPOAb>1000.00 IU/ml。性激素6项：未见异常。皮质醇(8：00 am)：404.60 noml/L，皮质醇(16：00 pm)：228.30 noml/L。血ACTH：27.49 pg/Ml。空腹血糖6.86 mmol/L，甘油三酯2.49 mmol/L。尿微量白蛋白>250 mg/L。

根据病史病情及辅助检查结果，考虑“AIT，甲状腺功能减退症”。给予“左甲状腺素钠片(L-T4)150μg，Qd”替代治疗以及小剂量厄贝沙坦、前列地尔注射液、阿司匹林、瑞舒伐他汀、尿毒清颗粒等对症及支持治疗。2周后“L-T4剂量增至200μg，Qd”，复查尿微量白蛋白154 mg/L；尿常规+沉渣(白班)尿蛋白(+)。住院21 d出院，一直未复诊。2018-08-30因全身乏力再次入院，辅助检查：甲状腺功能3项+TgAb+TPOAb：FT3 1.98 pmol/L，FT4 22.6 pmol/L，TSH 0.05 uIU/ml，TgAb 103.69 IU/ml，TPOAb 838.83 IU/ml。急诊生化：尿素16 mmol/L，肌酐 328 umol/L。尿微量白蛋白：58 mg/L。考虑“外源性甲状腺素所致甲亢，伴肾功能不全”，调整L-T4剂量，余治疗方案同上次住院，2周后复查肾功：尿素 3.84 mmol/L，肌酐 52.5 umol/L，甲功3项数值在正常范围，病人出院。

2 讨论

该病例诊断明确，虽未能肾穿刺活检进行免疫组化染色，但病程中出现轻度尿蛋白和肾功能损害，行甲状腺素替代治疗和改善微循环等对症支持治疗后好转，故AITD相关肾病可能性大。AIT属于AITD，是一种器官特异性自身免疫性疾病，血清中存在针对甲状腺的自身抗体，其中最具有标志性的抗体为TPOAb和TgAb，该抗体被认为与腺体淋巴细胞浸润相关，是导致甲状腺损伤的重要因素之一。AITD与肾脏病的关系仍尚不明确，早在20世纪70年代，O′Reagan等人报道了桥本甲状腺炎合并肾病综合征的情况，此后其他的研究人员在Graves病和甲减中也发现了合并肾损伤的病例[2-3]，上述不同类型甲状腺疾病伴发肾病的情况可能与AITD的各种类型可以相伴发生或相互转化这一特点有关。有人认为，该病的发病机制可能是甲状腺过氧化物酶(TPO)和甲状腺球蛋白(Tg)在肾小球基底膜外沉积致原位免疫复合物形成或与抗体形成循环免疫复合物在肾小球沉积所致[4]。但因抗原的多样性，外源性标记抗体无法与其结合，因此AITD相关肾病的病理诊断阳性率非常低。AITD相关肾病的诊断目前尚无统一标准，查阅文献后发现该病有如下特点：1.AITD病史；2.甲状腺自身抗体高滴度；3.在AITD病程中出现蛋白尿、肾炎综合征或肾病综合征表现；4.肾活检可发现甲状腺球蛋白等多种抗原成分；5.排除其它继发性肾病。AITD 相关肾病的临床表现可以是肾病综合征、慢性肾炎综合征和肾功能不全等多种形式，伴有蛋白尿的发生率为11%～40%。有研究者对AITD肾病进行随访研究，部分患者在病程中或因AITD复发而加重，出现了系统性红斑狼疮、肿瘤、糖尿病等合并症，此类患者的预后较差。目前，AITD 相关肾病的治疗亦无统一标准，首先是针对AITD的基础治疗，如抗甲状腺药物(ATD)、甲状腺素替代、甲状腺外科切除等。此时需要注意的是ATD的药物副作用，例如丙硫氧嘧啶(PTU)可诱发抗中性粒细胞胞质抗体(ANCA)阳性小血管炎，一旦发生，应立即停用ATD，并行实验室血清ANCA检查和病理改变进行诊断与鉴别。国内早期研究提示，原发性甲减伴蛋白尿时单纯的L-T4替代治疗可以有效。国外的一项回顾性研究也发现，通过L-T4替代治疗，甲减伴肾功损害的患者在甲状腺功能正常后，肌酐和eGFR水平可以明显改善或完全恢复正常[5]。但AITD合并肾病综合征时，尚需在替代治疗的基础上，根据肾活检病理类型，选择免疫抑制治疗(糖皮质激素和细胞毒药物等)及确定疗程，积极防治肾病综合征的情况。