外侧解剖型锁定钢板辅助骨折复位治疗股骨远端C3型骨折的临床效果

刘林，阿良*，吴宪达，宋佳，胡丹丹，刘晓娜，姜向春

（1.沈阳医学院附属中心医院骨外科，辽宁 沈阳110024；2.妇产科；3.放射科；4.中国人民解放军第32183医院儿科）

股骨远端粉碎性骨折，通常由严重的创伤及老年人的骨质疏松所导致，临床上治疗对于骨外科医生来说是一个挑战［1］。骨不连、延迟愈合及畸形愈合、感染、创伤性膝关节炎、膝关节僵直等并发症是其主要的问题。所以针对此类骨折的治疗目的主要为恢复膝关节下肢力学轴线、下肢长度、重建完整的膝关节面［2］。复杂股骨远端骨折的手术治疗必须先了解骨折生物力学特点。我们团队利用股骨远端外侧解剖型锁定钢板与股骨远端生物形态相似的设计特点，术中借助钢板的特点辅助骨折复位，有效纠正旋转、前后成角、髁部向后移位、内外翻畸形等问题。本研究对10例患者股骨远端C3型骨折患者进行了回顾性分析，效果良好，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2016年1月至2017年12月在我院统一由一个团队施行股骨远端C3骨折手术的患者10例为研究对象。本研究经沈阳医学院附属中心医院伦理委员会审查并批准通过。

1.2 纳入标准 （1）股骨远端C3型骨折（包括开放的股骨远端C3骨折）；（2）患者能耐受手术，肝肾功能以及心电图检查结果符合手术标准；（3）均采用单一外侧解剖型锁定钢板对骨折进行内固定；（4）可合并下肢血管的损伤。

1.3 排除标准 （1）远端肢体骨折伴有下肢神经损伤者；（2）合并有股骨颈或股骨干多发骨折；（3）病理性骨折；（4）术前同侧下肢有其他病患；（5）合并有全身炎症反应综合征；（6）受伤前已经有膝关节的功能及活动障碍；（7）术前诊断有心肌梗死的患者；（8）合并精神系统疾病不能配合麻醉师麻醉及随访者。

1.4 手术方法 患者在麻醉生效后，取平卧位，膝关节屈曲30～60度［3］。开始手术，沿股骨轴线外侧向远端延伸跨过股骨外侧髁做一弧形切口，依次切开皮肤、皮下、筋膜层，在远端沿着髂胫束的纤维转向Gerdy结节，切开外侧关节囊，向内侧牵拉显露外侧股骨髁。见股骨髁间及干骺端骨折粉碎，伴有内翻及旋转畸形、前后移位及远端骨块向后移位，清除关节内游离碎小骨块、血肿，直视下解剖复位关节面的骨折。于股骨内外侧髁上中部放置点式复位钳子，均匀加压，以1枚空心螺钉固定髁间骨折。取2枚导针，第1枚平行放置于胫股关节面，第2枚平行放置在髌股关节面。取股骨远端解剖型锁定钢板，放置于股骨外侧髁的上半部分，远端距离关节面1 cm，平行于预置的两枚导针经锁定孔置入1枚锁定螺钉，C臂透视，骨折复位良好，螺钉平行于胫股关节面及髌股关节面，无内外翻畸形，螺钉长度适合，未损伤内侧副韧带，未进入髁间窝，经锁定孔在远端先置入2枚螺钉。干骺端粉碎严重，无复位标志，且存在前后成角及后沉，利用外侧解剖型锁定钢板的前缘与股骨干的前缘平行纠正股骨远端后沉及前后成角畸形，近端先打1个拉力钉，C臂透视，远端无后沉现象，股骨干的延长线基本位于股骨髁的前1/2位置，再分别于远近段置入锁定螺钉，再次C臂透视，骨折位置好，内固定位置确切，无内外翻畸形发生。反复盐水冲洗至关节腔，检查无误，放置引流管，缝合外侧支持带，缝合筋膜层、皮下及皮肤，术毕，患者安返病房。

1.5 观察指标 （1）应用测量软件测量术前、术后X线片的胫股解剖角、股骨远端外侧解剖角、股骨髁干角；采用目前公认的Moreland等［4］所使用的方法确定膝关节轴线。股骨远端外侧解剖角：股骨解剖轴线与股骨关节面切线连线的外侧夹角即为股骨远端外侧解剖角（正常范围75°～85°）；胫股解剖角：股骨中心纵轴线和胫骨中心的纵轴线在胫骨髁间脊连线的外侧角（正常范围165°～175°）；股骨髁干角：股骨干长轴线与股骨髁长轴线间的后方夹角（正常范围90°～100°）［5］。（2）对术后患者进行定期的X线检查，评价骨折是否愈合。骨折愈合标准：在正位和侧位X线片有连续骨痂形成，骨小梁通过，骨折线消失［6］；延迟愈合：在骨折手术后超过6个月才开始愈合；骨不连：术后12个月骨折线仍然存在，或术后3个月骨折无任何进展性联合迹象［7］。所有X线均由一名骨外科医生及一名放射科医师进行评估。（3）记录创伤性膝关节炎、膝关节功能障碍等术后并发症。（4）记录术后12个月美国纽约特种外科医院膝关节功能评分（HSS功能评分）［8］。评分满分为100分，疼痛30分、功能22分、活动范围18分、肌力10分、屈曲畸形10分、关节稳定性10分。扣分项目内容涉及是否需要助步器，内外翻畸形及伸直不全等，本评分取骨外科医生及康复科医师评估的平均分。（5）术后12个月使用Schatzker制定的股骨髁上骨折结局标准进行评价［9］，优秀：膝关节完全伸展，弯曲丢失＜10°，无内翻、外翻、旋转畸形，患者无疼痛，骨折愈合；良好：不超过以下一项即①下肢长度短缩＜1.2 cm，②膝关节内翻或外翻畸形＜10°，③膝关节弯曲丢失＜20°，④轻微的疼痛；中等：良好类别中的任意两个标准；差：以下任一项即①膝关节弯曲＜90°，②膝关节内翻或外翻畸形＞15°，③骨折未愈合，④致残性疼痛。

2 结果

患者均获得了随访，随访时间11.5～16个月。10例患者术前胫股解剖角平均为（178.61±3.24）°，术后平均为（175.45±2.26）°；术前股骨远端外侧解剖角平均为（86.20±2.81）°，术后平均为（83.56±1.63）°；术前股骨髁干角平均为（112.34±2.36）°，术后平均为（94.46±3.48）°。术后骨折愈合平均时间为（27.2±10.2）周，2例患者出现延迟愈合，其余患者愈合良好。2例患者有软组织的浅表感染，1例出现创伤性膝关节炎。术后12个月膝关节HSS评分平均为78.80±13.2分。术后12个月按照股骨髁上骨折结局评价标准，其中优7例，良好3例，无中等和差病例。

3 讨论

股骨远端骨折发生率占股骨骨折的4%～7%［10］，15～50岁的男性大多数由高能量的创伤所造成的，而大多数低能量的骨折发生于55岁以上的绝经后骨质疏松的妇女［11］。

股骨远端C3型骨折是指股骨干远端及内外侧髁粉碎性骨折，术中如果遵循先复位后固定的方式，存在破坏骨膜血运、手术时间延长等问题。骨折的治疗需要彻底了解骨折的特点，本研究中，我们细致地分析骨折的生物力学特点，采用股骨远端外侧解剖型锁定钢板辅助骨折复位，治疗过程中遵守手术治疗原则及目的：维持关节面的平整、恢复下肢的正常力线，维持肢体长度及避免旋转移位，早期进行功能锻炼［12］。本研究中2例患者延迟愈合，分析其原因：患者股骨内侧壁严重粉碎，失去良好的支撑作用，骨折部位软组织及血运破坏严重，在一期清创时摘除大量的污染及游离的碎小骨片，本研究未使用内侧重建板，而是通过大量植自体骨的方式，可能折端植骨发生骨吸收的现象或植骨量不充足所导致。1例发生了术后创伤性膝关节炎，患者为年轻男性，关节面严重粉碎，同时存在冠状面的骨折，术中最大能力维持关节面完整，术中及术后复查X线，未见关节面及下肢力线的异常改变，患者术后未遵循医嘱，功能锻炼强度大，负重早，导致关节面复位部分丢失，发生膝关节疼痛，出现创伤性关节炎。2例患者有浅表皮肤感染现象，患者均伴有开放性外伤，一期行清创缝合术，VSD负压封闭吸引术，择期行骨折手术治疗，有临床研究证据表明相对于股骨闭合性骨折，开放性骨折形成骨不连的机会是闭合性骨折的2.42倍，开放感染的机会是闭合骨折的3.47倍［13］。本研究患者总体治疗效果令人满意，分析其原因主要有以下几点。

对于股骨远端C3型骨折的患者通过传统的外侧手术入路方式，直视骨折情况，能确认关节面的完整性的恢复，降低术后出现的创伤性膝关节炎的几率，清楚地了解骨缺损的位置及面积，进行有效的植骨，降低膝关节内外翻的风险。

股骨远端外侧解剖型锁定钢板已成为股骨远端骨折治疗的首选方法，具有可接受的不愈合率［14］。股骨远端解剖型锁定钢板是根据股骨远端解剖及生物力学形态特点设计而成，钢板与外侧髁及骨干贴附良好，不必在术中进行预弯，钉孔呈平面的形状，植入螺钉后把持力稳固，锁定螺钉与接骨板会形成不同方向的锁定，提高固定的牢固性，特别适用于骨质疏松及股骨远端粉碎性C3型骨折患者，减少了骨折术后移位的可能［15］。钢板远端的形态呈“Y”样形，髁部可用数枚松质骨螺钉有效维持髁间骨折及髁上骨折的固定，术后可让患者行膝关功能锻炼，防止膝关节的僵直及功能丢失［16］。

本研究在手术中放弃了常规的先复位骨折，再进行钢板固定的原则，采取的是先固定-复位-再固定的方式。直视下解剖复位关节面的骨折，将C3型骨折变成A3型骨折。将外侧髁均匀标记成两部分，取股骨远端解剖型锁定钢板，放置于股骨外侧髁的上半部分，平行于髌股关节面、胫股关节面经锁定孔置入1枚锁定螺钉，C臂透视，骨折复位良好，此时股骨髁和钢板已经成为一体。由于干骺端粉碎严重，不求解剖复位，以恢复下肢力线和长度为主。骨折还存在前后成角畸形及远端髁后沉，本研究利用钢板将髁部抬起，让钢板前缘与股骨干的前缘平行纠正股骨远端后沉及前后成角畸形，近端先打1个拉力螺钉，将股骨拉向钢板，纠正骨折端粉碎所导致的内翻畸形，C臂透视，远端无后沉现象，股骨干的延长线基本位于股骨髁的前1/2位置，远端向后成角纠正，下肢的力线恢复，避免旋转移位。

我们研究团队不常规使用内侧重建板。直视下采用自体髂骨进行大量植骨，重建内侧的完整性，通过活动孔应用拉力螺钉对折端进行有效的牵拉，纠正内侧皮质缺损导致的下肢力线内翻畸形。

股骨远端的C3型骨折，除了关节面要求完整复位以外，而是应该将恢复下肢力线放在首位。利用股骨远端外侧锁定钢板辅助骨折复位，可顺利解决这些难题，术中保护骨折端的血运，避免骨膜的过度剥离。术后早期在CPM机上功能锻炼有利于预防膝关节的僵直，可防止肌肉因萎缩无力而造成早期功能和活动障碍。