距腓前韧带损伤影响踝关节外侧结构不稳的诊疗进展

2019-02-12顾加祥刘宏君张乃臣RamakrishnaYadlapalli

实用临床医药杂志 2019年15期

张松, 顾加祥, 刘宏君, 张乃臣, 许涛, Ramakrishna Yadlapalli

(1. 江苏省苏北人民医院扬州大学临床医学院手足显微外科, 江苏扬州, 225001;2. 大连医科大学, 辽宁大连, 116000)

踝关节损伤在临床上属于最常见的运动性损伤类型之一，约占所有运动损伤的25%[1], 稳定踝关节外侧的主要结构即距腓前韧带(ATFL)、距腓后韧带和跟腓韧带(CFL)[2]。在所有踝关节外侧副韧带损伤中, ATFL撕裂伤的发生率约为70%[3]。临床上ATFL易损伤，漏诊率极高，因此，理解ATFL的解剖学特征、损伤机制对于踝关节损伤的治疗非常重要。现将ATFL的解剖学特征、损伤机制、主要影像学检查、国内外治疗的研究现状介绍如下。

1 解剖学和损伤机制

ATFL损伤与其自身的解剖因素及损伤机制存在十分密切的联系。在人体解剖学上, ATFL于外踝尖前上约1 cm处开始，然后向前内侧下方行走，中间段跨越距骨体和距骨颈交接的位置，终止于距骨颈，与水平面约呈25 °角。ATFL长约2 cm、宽 7 mm、厚2 mm, 是三束韧带中最短的一根，较为薄弱[4], 其主要功能是限制踝关节跖屈和内旋。当人体踝部处于中立位时, ATFL可防止距骨前脱位，但若足部内翻着地时，韧带遭到的张力逐渐变大，当张力超出其所承受范围后，韧带就会出现破裂或撕裂。ATFL损伤的特点与其自身解剖位置也有很大联系。国外有学者[5]证实, ATFL腓骨附着位置比距骨附着位置更加容易撕裂。

2 诊断方法

ATFL损伤时，患者常主诉踝关节外侧疼痛、肿胀，可同时伴有踝关节活动受限等临床表现。为降低韧带损伤的误诊率、漏诊率，临床医师常需结合一些辅助方法，主要包括踝关节数字X线摄影、磁共振成像(MRI)、高频超声、关节造影、踝关节镜探查术。

2.1 踝关节X线片

根据Ottawa踝关节韧带损伤分级规则[6], 踝关节韧带损伤患者都需要接受踝关节X线检查。踝关节应力像X线是诊断ATFL损伤的常用方法，特点是价格低廉，可重复性好[7], 主要有两种表现形式，即距骨倾斜应力像X 线片和前抽屉应力像X 线片。踝关节距骨倾斜应力像X线片即X线透视下观察胫骨下关节面与距骨上关节面的水平线倾斜角度即距骨斜角，正常为0～5°[8]。Black[9]报道，距骨倾斜角大于10 °时，可诊断为ATFL损伤。在前抽屉应力像X线片上胫骨关节面后缘至距骨最小距离小于6 mm, 临床上可诊断为ATFL正常。若胫骨关节面后缘至距骨最小距离为6～10 mm, 可诊断为ATFL损伤，有研究[10]称这种方法诊断ATFL及CFL损伤比距骨倾斜应力像X线片更可靠。

2.2 MRI

MRI成像对软组织具有极高的分辨率，同时具有无创伤性、多方位、多序列成像等优点。MRI可分为两种形式，即改良斜轴位MRI和常规轴位MRI检查。据相关资料[11-12]报道，改良斜轴位MRI比常规轴位MRI更利于诊断韧带损伤并较好地显示韧带的完整形态。有学者[13]采用横断位T2WIT像腓骨最远端层面进行读片，若腓骨至距骨之间的信号呈现粗细均匀低信号条索状结构，通常认为ATFL是完整的，没有损伤。如在ATFL走行中出现中断现象、异常的高信号、扭曲、粗细不均等情况，则一般认为韧带存在损伤、断端分离和缩短。曹欣荔等[14]认为MRI对检查韧带组织层次优势明显，对早期诊断ATFL损伤有很重要的临床价值，尤其是对于X线检查正常但无法解释的现象。研究[13]结果显示，踝关节MRI在评估ATFL损伤方面，其敏感度、特异度、准确率均优于应力像 X 线片。郑卓肇等[15]指出, MRI对ATFL损伤具有非常高的诊断敏感性(91%)。Park等[16]研究了48例ATFL修补患者, MRI诊断ATFL的敏感度、特异度、准确率分别为75%、78%、77%; Joshy S等[17]研究了24例患者, MRI诊断ATFL 的敏感度、特异度、准确率分别为67.0%、100.0%、91.7%。若需动态观察ATFL损伤情况，也可结合高频超声检查。中国有学者[18]为提高诊断踝关节外侧副韧带损伤的准确性，采用高频超声联合MRI相辅诊断，诊断效果满意。

2.3 高频超声

近年来，高频超声诊断ATFL损伤在临床越来越多见，高频超声具有无放射性、时间短、可行动态检查等优点[19]。超声图像上, ATFL损伤可分为3类。Ⅰ类损伤即ATFL挫伤，在高频超声中ATFL表现为连续性尚好、韧带增厚、回声减低; Ⅱ类损伤即ATFL部分撕裂, ATFL中断、纹理部分变薄、周边关节腔内可有积液存在; Ⅲ类损伤即ATFL完全撕裂, ATFL纹理连续性完全中断，周围关节腔常伴有积液，距骨止点常伴撕脱性骨折。Ⅱ类损伤(即ATFL部分撕裂)又可分为Ⅱ类轻度损伤(撕裂韧带少于一半)和Ⅱ类重度损伤(撕裂韧带大于等于一半)。临床上将韧带Ⅰ类损伤及Ⅱ类轻度损伤称为稳定性损伤，此类损伤通常可以选择保守治疗。Ⅱ类重度损伤及Ⅲ类损伤为不稳定性损伤，需较早期进行积极治疗[20]。高频超声极其适合急性期外踝软组织损伤以及疼痛持续4～6 周后的评估[21], 尤其适合检查韧带Ⅰ类损伤和Ⅱ类损伤[22]。国外Oae K等[23]报告，超声诊断准确率可达91%。张红等[24]研究结果提示，高频超声检查能清晰显示踝关节ATFL的损伤程度。有资料[25]显示，若患者的ATFL撕裂出血，需抽液治疗，也可通过高频超声判断位置进行局部注射治疗。

2.4 关节造影

MRI关节造影也可诊断ATFL是否断裂，方法是向关节腔内注射1∶4 000盐水稀释钆。该造影剂的容量取决于关节间隙的容量，一般为5～15 mL。MRI关节造影方案包括SE t1加权序列(516/11)的轴向面、冠状面和矢状面，并伴有脂肪抑制。韧带断裂的MRI关节影像征象为: 若ATFL撕裂，造影剂可渗漏皮下组织; 若造影剂填充到腓总肌腱鞘，一般认为CFL断裂。Raatikainen T等[26]采用关节造影方法对589例急性踝关节外侧韧带断裂进行诊断，将其结果与手术结果进行比较，得出踝关节造影对ATFL新鲜断裂的诊断几乎达100%准确性的结论。Chandnani V P等[27]报道关节造影的准确性较MRI应力像X 线片更高。Chou M C等[28]指出，关节造影不仅可以提高ATFL韧带损伤的敏感性和准确性，还为评估踝关节撞击、骨软骨损伤程度提供了更多优势，并有助于治疗决策的制定。但关节造影是一项有创检查，当纤维组织和血块阻塞损伤裂口时极容易造成假阴性现象，若造影剂注射压力过大容易造成软组织损伤而出现假阳性现象，所以临床上关节造影不作为ATFL损伤的常规检查方法。

2.5 踝关节镜探查

患者取仰卧位，腰部麻醉后常规消毒铺单，术中大腿根部予以止血带(压力40 kPa, 时间60 min)。术中观察ATFL，若上缘张力好，腓骨止点至距骨止点无中断现象，临床上一般认为ATFL完整没有损伤，相反若术中ATFL上缘张力差，腓骨止点至距骨止点出现中断现象，可诊断为ATFL损伤。这也是与X线片、MRI、高频超声等检查相互辅助诊断ATFL是否存在损伤的又一重要操作。

3 治疗方法

ATFL损伤常导致踝关节外侧结构不稳定，患者主要表现为踝关节肿痛、活动受限，严重影响患者的生活质量。临床上通过治疗ATFL损伤来维持踝关节外侧结构稳定，包括保守治疗和手术治疗两种方案。

3.1 保守治疗

ATFL损伤的保守治疗方法包括卧床休息、石膏或支具制动、物理降温、抬高患肢、药物治疗等。

3.2 手术治疗

对于ATFL损伤，手术方式多样[29], 大致可分为3类，即非解剖重建、解剖重建、解剖修复。

3.2.1 非解剖重建术即腱固定术: 主要包括Chrisman-Snook术式、Evans术式、Watson-Jones术式。Chrisman-Snook术式即通过劈开的腓骨短肌腱方式重建ATFL和CFL来维持踝关节外侧的稳定，但非正常的解剖关系。Cheng M等[30]报道，采用Chrisman-Snook重建而非解剖修复治疗ATFL松弛的患者，效果有所改善。Thermann等[31]主张仅对合并踝关节和距下不稳定时采用Chrisman-Snook重建术式。Cheng M等[30]报道了Chrisman-Snook术式术后部分患者容易发生足背屈外翻功能障碍及踝关节内翻并发症。Watson-Jones术式是通过腓骨短肌腱重建ATFL, 有关报道[32]指出近期治疗效果有效，但远期并发症多，所以现在很少使用。Evans术式也是维持踝关节外侧稳定的一种手术方法，但术后患者并发症较多。有研究[33]通过6具尸体报道Evans术式虽然可以维持踝关节外侧的稳定，却会引起整个踝关节屈曲范围内距下运动明显受限。因此，传统非解剖学韧带重建术后并发症多，目前临床很少使用[34]。

3.2.2 解剖修复: 解剖修复治疗ATFL常用的手术方式为Broström法、改良Broström法结合Gould技术治疗修复术。Broström法即直接缝合韧带断端治疗踝关节不稳的有效方式, 1966年 Broström 报道该手术方法对术后踝关节稳定性恢复良好，治愈率为85%[35]。1980年Gould对 Broström的该术式重新改良，在腓骨远端位置将伸肌下支持带外侧部分向近端提拉进行缝合，该术式即Broström法结合Gould 手术[36]。李杨等[37]研究指出，关节镜下Broström法结合 Gould技术治疗ATFL损伤不仅可以治疗慢性踝关节不稳，还可以恢复踝关节外侧解剖稳定，并且还兼顾了微创手术的优势。钱源源[38]采用可吸收锚钉结合Broström-Gould法修复ATFL，手术过程方便简单，是一种治疗慢性踝关节外侧不稳的可行方法。

3.2.3 解剖重建: 腓骨短肌腱重建术具有不破坏韧带本身，也不需要改变踝关节及距下关节的生物力学性质的优点。邓晋京等[39]通过半股腓骨短肌腱重建ATFL在外踝的稳定上效果满意。若损伤的韧带可以达到解剖修复的条件，可考虑采用自体腱肌解剖重建修复。相对于同种异体肌腱来说，优点是患者花费少，排异性小。但该手术由于改变了正常的解剖结构，所以有些患者会感觉到踝关节活动受限，术后有较多的潜在并发症[40-41]。同种异体肌腱相对于自体肌腱来说有来源丰富、肌腱程度足够强等特点[42]。马晓辉等[43-44]通过同种异体肌腱缝合ATFL，在踝外侧结构的稳定上取得满意的结果。

3.2.4 微型带线锚钉修复: 锚钉修复治疗ATFL也是一种有效的手术方法。高燕等[45]报道了术中微型带线锚钉修复ATFL的断端同时紧缩修复关节囊，效果满意。该手术方式不仅有利于踝关节前外侧的稳定，而且对撕脱性骨块也有一定的固定作用。Jung等[46]报道带线锚钉修复韧带损伤取得了满意效果，在抗拔出能力方面锚钉比普通钢丝强，作用效果明显。