基于Th1/TH2“漂移”及“触发”sTREM1、CD64 观察针药结合治疗卒中相关性肺炎的临床研究❋

王 震，郑之俊，梁发俊，王保国，章显宝，胡徽星，尹苗苗，肖 伟

(安徽中医药大学第二附属医院，合肥 230061)

卒中相关性肺炎(stroke associated pneumonia,SAP)是在卒中发生后出现的肺组织炎症反应[1]。肺部感染后出现的呼吸功能障碍是SAP常见的并发症[2]，因此肺部感染是造成卒中死亡的最常见原因之一。辅助T细胞(helper T cell,Th)分泌的细胞因子如γ-干扰素(γ-interferon,IFN-γ)、白介素(interleukin,IL)-6 等与感染密切相关。感染使促炎性细胞因子增加而加重SAP病情，并增加对Th1反应[3]。IL-6可预测SAP感染程度[4-5]，Th1、Th2 细胞分泌失衡在SAP中占重要作用[6]。Th1/Th2 漂移特别是向Th2漂移使 IFN-γ产生减少，从而引起肺炎发生。同时，可溶性髓细胞表达触发受体1(soluble myeloid cell expression trigger receptor 1,sTREM1)和人免疫球蛋白G Fc段受体Ⅰ(immunoglobulin G Fc segment receptor I,CD64)可作为SAP的生物标记物。sTREM1可“触发”促炎介质释放而使肺部炎症持续增加[7]。CD64是与细菌感染密切相关的蛋白，在SAP中表达明显增加[8]。SAP属于中医学“中风后咳嗽”范畴，中医病机多以“肺气亏虚”为主。肺气亏虚致气不化津，津则聚而成痰，故“肺气亏虚型”SAP应给予“益气化痰止咳”法治疗。“化痰止咳针刺”结合“益气化痰方口服”是临床总结出治疗SAP的有效方法。为了解针药结合治疗SAP效果，本研究从Th1/Th2 漂移及sTREM1、CD64 表达角度观察针药结合治疗SAP的临床疗效。

1 临床资料

1.1 一般资料

表1显示，选取2016年1月至2017年6月安徽中医药大学第二附属医院脑病科60例住院患者，将患者按随机数字表法分为对照组和研究组，2组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。本次研究获得我院伦理委员会批准，患者及家属签署知情同意书。

表1 SAP患者一般资料比较

1.2 诊断标准

西医标准：SAP诊治中国专家共识[9]。中医标准：参照中医内科常见病诊疗指南和中医病证诊断疗效标准[10-11]。

1.3 纳入和排除标准

纳入标准：符合诊断标准；年龄≥70岁；签署知情同意书。排除标准：肺部其他疾病患者；有其他严重器质性疾病或并发严重心功能不全者；Glasgow昏迷量表评分≤8分；精神疾病者。

1.4 治疗方法

对照组：脑卒中常规针刺加一般处理；针对患者不同基础病给予相应治疗，常规针刺疗程共2周。研究组：对照组(常规针刺加一般处理)基础上加“化痰止咳针刺”“益气化痰方”中药口服，“化痰止咳针刺”选取肺俞、中府、太渊、风池、列缺、丰隆，“益气化痰方”由茯苓、白术、党参、半夏、桔梗、陈皮、川贝母等组成，疗程共2周。

1.5 指标观察

1.5.1 疗效判定标准 根据文献制定痊愈、显效、有效、无效[6]标准。

1.5.2 疗效评价指标 观察治疗前后患者证候评分[12]、欧洲脑卒中评分(european stroke score,ESS)。ESS评分由管床医生进行床边评估记录，并制定相关量表评估表。

1.5.3 实验室指标检测 白细胞计数(white cell count,WBC)、C反应蛋白(C-reactive protein,CRP)、降钙素原(procalcitonin,PCT)由检验科检验。

1.5.4 IFN-γ、IL-6、sTREM1、CD64 检测 清晨空腹静脉采集患者全血，3000 r/min离心15 min取上清液备用。人IFN-γ、IL-6、CD64、sTREM1试剂盒(批号分别为JYM0140Hu、JYM0162Hu、JYM0012Hu、JYM1535Hu)，购自武汉基因美公司。IFN-γ、IL-6、sTREM1、CD64检测采用ELISA法，具体步骤参照说明书，以IFN-γ/IL-6作为Th1 /Th2比值。

1.6 统计学方法

2 结果

2.1 临床疗效比较

表2显示，临床痊愈及总有效率比较，研究组高于对照组(P<0.05)。

表2 2组临床疗效比较[例(%)]

注：与对照组比较:#P<0.05

2.2 证候积分比较

表3显示，治疗后研究组证候积分及ESS较治疗前改善(P<0.01)。与对照组比较，研究组治疗后证候积分、ESS改善(P<0.01或P<0.05)。

表3 证候积分比较

注：与治疗前比较：*P<0.01；与对照组比较：#P<0.05，##P<0.01

2.3 WBC、CRP、PCT比较

表4显示，治疗后研究组炎症指标较治疗前显著降低(P<0.01)。与对照组治疗后比较，研究组治疗后炎症指标明显降低(P<0.01)。

2.4 IFN-γ、Th1 /Th2、IL-6、CD64、sTREM1比较

表4 WBC、CRP、PCT比较

注：与治疗前比较：*P<0.01；与对照组治疗后比较：##P<0.01

表5显示，与治疗前比较，治疗后研究组、对照组Th1 /Th2、IFN-γ升高，IL-6、CD64、sTREM1显著降低，且研究组IL-6降低更明显(P<0.01)。治疗后与对照组比较，研究组IFN-γ升高，且CD64、sTREM1降低(P<0.01)。

表5 IFN-γ、Th1 /Th2、IL-6、CD64、sTREM1比较

注：与治疗前比较：*P<0.01；与对照组治疗后比较：##P<0.01

3 讨论

SAP是最常见的中风后感染之一，并与住院死亡风险、住院时间延长和相关医疗费用相关。SAP反映了感染和炎症反应之间的复杂关系。呼吸道感染会引发缺血性卒中加重，意识障碍、吞咽困难相关的误吸增加了中风后急性期SAP的易感性[13]。

SAP发病与细菌感染密切相关。机体处于细菌感染状态时，WBC对细菌的吞噬和杀伤能力增强则出现升高。PCT、CRP是判断肺部感染的重要指标。PCT是一种降钙素前肽物质，当机体受到感染时内毒素升高而出现PCT升高。CRP常用于细菌感染的早期诊断和鉴别诊断，故本试验选取WBC、PCT、CRP以便更好地观察针药结合治疗SAP的临床疗效。ESS是反映肺部感染对卒中后病人神经功能恢复的指标。本试验结果显示，针药结合治疗可显著降低PCT等炎症指标，并改善中医证候总分、咳嗽、咳痰、口渴、湿罗音和ESS。且研究组在改善咳嗽、发热、ESS及降低WBC、CRP方面优于对照组，说明针药结合治疗SAP疗效更显著。

Th2 细胞分泌细胞因子异常是导致脑梗死触发感染的重要原因[14]。Th1 /Th2漂移失衡在SAP中预示发生感染。本研究观察发现，治疗前 Th1/Th2均向 Th2 漂移，IL-6表达明显升高，IFN-γ表达降低，这与TA等[15]研究结果相似。CD64、sTREM1表达升高是调控机体炎症反应的“触发器”，sTREM1是反映肺部感染程度的重要指标。生理状态下CD64、sTREM1呈低表达，当在IL-6等细胞因子刺激时CD64、sTREM1表达升高[16-17]。SAP治疗主要以抗感染等治疗为主，但随着SAP的发病率增高，抗生素使用由窄谱到广谱，细菌的多重耐药性也愈发严重，肺部感染也随之加重。中西医结合疗法较单纯西医治疗SAP可取得较为确切的疗效[18]。笔者通过临床研究发现，针刺结合中西药治疗SAP患者具有一定的优势。本次研究发现，针药结合治疗SAP后可明显抑制CD64、sTREM1表达。

“化痰止咳针刺”选取肺俞、中府、太渊、风池、列缺、丰隆穴位，针刺上述穴位可调肺止咳。针刺肺俞能调节肺脏经气而解表宣肺、肃降肺气，中府与肺俞相配为俞募配穴法。太渊有化痰止咳、活血通调之效，与肺俞配穴可起治疗肺部症状作用。风池有祛风解表、化痰开窍、清利头目功效，针刺肺之络穴列缺可解表宣肺。本研究中益气化痰方取茯苓、白术、党参、半夏、桔梗、陈皮、川贝母等。方中茯苓、白术和党参为君以益气健脾，诸药合调则补气改善SAP症状。

综上所述，针药结合治疗SAP可明显改善患者的临床症状，调节Th1/TH2“漂移”及sTREM1、CD64“触发”状态且效果显著，值得临床进一步推广。