Xp11.2 易位/TFE3 基因融合相关性肾癌的CT 及18F-FDG PET/CT 表现与鉴别诊断

朱虹静 任方远 赵 帅 茅娟丽 董爱生 左长京

Xp11.2 易位/TFE3 基因融合相关性肾癌（简称Xp11.2 易位性肾癌）是一种临床少见的肾脏恶性肿瘤，世界卫生组织（WHO）于2004 年首次将其作为一种独立的亚型纳入肾癌病理组织学分类，其特征为肿瘤中均含有伴染色体Xp11.2 易位形成的不同类型的TFE3 融合基因[1]。尽管发病率低，但是该型肾癌恶性程度较高，预后较差，其诊断和治疗与常见肾癌亚型存在一定的区别[2]。乳头状肾癌临床上发病率仅次于肾透明细胞癌，文献报道，乳头状肾癌与Xp11.2 易位性肾癌均为少血供肿瘤，影像学特征存在重叠，鉴别诊断存在难点；并且，Xp11.2 易位性肾癌镜下典型结构为由透明细胞组成的乳头状结构，仅进行常规苏木精和伊红染色（HE），较难与乳头状肾癌鉴别，需另行TFE3 免疫组化染色[2-3]。如果术前影像学检查可以为鉴别这两种肾癌亚型提供有价值的提示，则不仅可以指导临床治疗方案的制定，也可以在术后有针对性的进行TFE3 免疫组化染色，从而提高检查的针对性和准确性。

由于Xp11.2 易位性肾癌的发病率低，因此有关其影像学表现的国内外文献较少，且均为小样本病例。本研究回顾性分析了既往在本院经手术病理证实的42 例Xp11.2 易位性肾癌与90 例乳头状肾癌的临床、病理和影像学资料，并对两种亚型肾癌的增强CT 和18F-FDG PET/CT 表现特点进行比较，旨在提高临床和影像科医师对Xp11.2 易位性肾癌的认识，促进临床工作。

方 法

1.一般资料

回顾性收集2014 年1 月-2019 年5 月本院经手术病理和免疫组化证实为Xp11.2 易位性肾癌和乳头状肾癌的患者。纳入标准：①患者具有肾脏CT 平扫及增强检查资料和/或18F-FDG PET/CT 检查资料，且检查前未经治疗；②患者于本院行肾占位切除术，且手术标本均经手术病理及免疫组化证实。排除标准：①治疗前仅行CT 平扫检查，或CT 及18F-FDG PET/CT 检查资料均缺失；②仅经穿刺活检病理证实者。

2.检查方法

2.1 CT 平扫及增强检查：采用螺旋CT 扫描仪（Toshiba Aqulion One TSX-301A 640 层 以及Siemens Sensation Cardiac 64 层）进行扫描。640 层螺旋CT 扫描参数：管电压120 kV，管电流100 ～200 mAs，层厚1.0 mm，螺距0.87；64 层螺旋CT 扫描参数：管电压120 kV，管电流100 ～200 mAs，层厚5.0 mm，螺距1.20。先行CT 平扫，然后用高压注射器经肘前静脉以3 ～4 ml/s 流率注射对比剂碘海醇80～100 ml，分别于注药后30 s、60 s、120 s 行动态增强扫描。

2.2 PET/CT 检 查：德 国Siemens Biograph 64 PET/CT 仪，显像剂为18F-FDG，放化纯度＞95%。患者检查前禁食6h 以上，注射18F-FDG 前测量手指毛细血管血糖浓度＜11.1 mmol/L，并留置套管针。按体质量静脉注射18F-FDG 3.70 ～5.55 MBq/kg，患者平静休息45 ～60 min 后行常规PET/CT 显像。首先行体部Topogram 定位扫描（电流：35 mA，电压：120 kV，扫描时间：10.5～15.6 s，层厚：0.6 mm），然后先后进行体部CT 扫描（电流：170 mA，电压：120 kV，扫描时间：18.7 ～21.9 s，层厚：3 mm）和PET 扫描（采集5 ～6 个床位，2 min/床位）。后处理工作站TrueD系统进行图像重建。

3.图像分析

CT 图像由2 位高年资放射科医师进行盲法阅片，初步诊断不一致时协商讨论，达成一致意见。观察并记录肾脏肿瘤的位置、横轴面最大径、形状、肿瘤囊实性类型（实性，定义为无囊变或坏死的影像学表现；囊实性，定义为囊变或坏死成分占25%～75%；囊性，囊变或坏死成分占75%以上[4]）、钙化、肾窦或肾血管侵犯、瘤内或瘤周新生血管、淋巴结转移、邻近器官侵犯或远处转移等。在肿瘤实质部分放置合适大小感兴趣区域（ROI），测量肿瘤平扫及三期增强CT 值；计算肿瘤CT 值增强量，定义为皮髓质期与平扫CT值差值。

18F-FDG PET/CT 的视觉分析和半定量分析由2 位高年资核医学科医师进行盲法阅片，意见有分歧时协商确定。观察并记录肿瘤的位置、大小、形状、淋巴结及远处转移等情况；对于半定量分析，在肿瘤放射性摄取最大层面绘制合适大小ROI，测量最大标准摄取值（SUVmax）。

4.统计学分析

采用SPSS 23.0 软件进行统计学分析，对于符合正态分布的定量资料，平均值以表示，否则以M(P25， P75)表示；定性资料以百分数或频数表示。两组肾癌发病年龄、肿瘤平扫及三期增强CT 值、CT 值增强量差异采用独立样本t 检验；两组肾癌在左右两肾的分布、性别的构成差异及CT 征象的差异采用χ2检验进行比较；肿瘤最大径差异采用非参数检验（Mann-Whitney U-test）。P＜0.05 为差异有统计学意义。

结 果

1.一般资料

Xp11.2 易位性肾癌组共纳入42 例，40 例行CT平扫及增强检查，其中3 例同时行18F-FDG PET/CT 检查；2 例仅行18F-FDG PET/CT 检查。乳头状肾癌组共纳入90 例，81 例行CT 平扫及增强检查，9 例行18F-FDG PET/CT 检查。

42 例Xp11.2 易位性肾癌患者均为单发病灶，其中病灶位于左肾20 例、右肾22 例，男24 例、女18例，年龄16 ～78 岁，平均为（48.4±15.8）岁；90例乳头状肾癌患者亦均为单发病灶，位于左肾40 例、右肾50 例，男68 例、女22 例，年龄21 ～88 岁，平均为（58.8±13.3）岁。Xp11.2 易位性肾癌的平均年龄显著低于乳头状肾癌（P＜0.001），两组患者肿瘤在左右两肾的分布、性别的构成差异均无统计学意义（P值分别为0.733、0.052）。

2.CT 表现

40 例Xp11.2 易位性肾癌患者和81 例乳头状肾癌患者具有完整的CT 平扫及增强检查资料。Xp11.2易位性肾癌的中位最大径为5.0（3.1， 6.8）cm；乳头状肾癌的中位最大径为3.1（2.4， 4.6）cm，前者最大径显著大于后者（P＜0.001）。与乳头状肾癌相比，Xp11.2 易位性肾癌多表现为囊实性（28/40vs25/81）或囊性（6/40vs1/81）肿瘤，肿瘤内部更易出现囊变坏死，而较少表现为实性肿瘤（6/40vs55/81）；将实性类型与其他两种类型比较，结果显示肿瘤囊实性类型在两组肾癌间的分布存在显著差异（P＜0.001）。CT 平扫图像上钙化在Xp11.2 肾癌中更常见（17/40vs13/81，P=0.002），多表现为斑点状、条片状或弧形。

增强后，与乳头状肾癌相比，Xp11.2 易位性肾癌更常见到走形迂曲、粗细不等的瘤内新生血管（22/40vs20/81，P=0.001）及瘤周新生血管（15/40vs11/81，P=0.003）。远处转移或邻近器官侵犯在两组间差异具有统计学意义（7/40vs1/81，P=0.003），Xp11.2 易位性肾癌患者中4 例出现肝脏转移，其中1 例除肝转移外，还出现腹腔内多发转移；1 例肾上腺转移； 2 例病灶体积较大，分别侵及邻近肠管、肝及脾脏。肾静脉侵犯（2/40vs2/81，P=0.848）及肾窦侵犯（14/40vs16/81，P=0.068）在两组间则无明显差异性。CT 增强扫描，Xp11.2 易位性肾癌多呈轻中度渐进性强化，囊实性或囊性病灶强化多不均匀，部分可呈分隔样、结节样或边缘不均匀强化。Xp11.2 易位性肾癌病灶与乳头状肾癌病灶的CT 平扫及三期增强扫描CT 值比较结果见表1，两组肾癌强化峰值均在实质期，但乳头状肾癌的强化程度明显低于Xp11.2 易位性肾癌，Xp11.2 易位性肾癌的CT 平扫、皮髓质期、实质期、延迟期CT 值及CT 值增强量均高于乳头状肾癌，差异均具有统计学意义（P均＜0.05）。CT 检查病变典型表现见图1 ～4。

3.18F-FDG PET/CT 表现

5 例 术 前 进 行18F-FDG PET/CT 检 查 的Xp11.2 易位性肾癌病灶体积均较大，最大径6.8 ～12.4cm，平均（9.5±2.3）cm，均有较高的放射性摄取，SUVmax为6.5 ～12.7，平均8.6±2.5。3 例可见腹膜后淋巴结转移，其中1 例伴有肾静脉受侵；1 例肾静脉及下腔静脉均受侵，同时伴有肝转移；1 例除肾静脉及下腔静脉受侵外，还可见肺内、肾上腺及腹膜后、纵隔、两肺门淋巴结转移（图5）。9 例乳头状肾癌病灶，最大径3.3 ～17.2 cm，平均（7.9±4.2）cm；肿块亦表现较高的放射性摄取，SUVmax为4.8 ～22.0，平 均10.9±7.2；PET/CT融合图像上，1 例出现纵隔、两肺门、腹膜后多发淋巴结转移及肾静脉受侵；1 例肾静脉及下腔静脉同时受侵；1 例出现肺、骨转移。

表1 Xp11.2 易位性肾癌与乳头状肾癌的CT 值和CT 值增强量的比较

图1 女，51 岁，Xp11.2 易位性肾癌患者，CT 平扫轴位，肿瘤内见多发钙化（白箭）。图2 女，29 岁，Xp11.2 易位性肾癌患者。A.CT 平扫轴位，肿瘤呈高低混杂密度；B.增强扫描皮髓质期，肿瘤轻度强化，内见新生血管影（白箭）；C.增强扫描实质期，肿瘤实性部分进一步强化。图3 男，65 岁，Xp11.2 易位性肾癌患者，冠状位增强CT 皮髓质期，瘤周示走形迂曲的新生血管影（白箭）。图4 男，27 岁，Xp11.2 易位性肾癌患者，轴位CT 增强实质期，肿瘤轻度强化，肾静脉及下腔静脉内见癌栓形成（白箭）。图5 男，68 岁，Xp11.2 易位性肾癌患者。A.PET/CT MIP 图像，纵隔、两肺门及右肺见多发FDG 高代谢转移灶（白箭）；B.增强CT 皮髓质期，肿瘤不均匀强化；C、D.分别为PET 及PET/CT 融合图像，肿瘤放射性摄取增高，SUVmax 为7.0。

4.病理学表现

Xp11.2 易位性肾癌大体观，肿瘤切面多呈灰白、灰黄色，部分病灶内可见坏死、钙化等成分。镜下见肿瘤细胞形态多样，可呈圆形、卵圆形等；核大小不等，部分核仁可见。肿瘤组织多排列成乳头状结构，部分可伴有巢状或腺泡状结构。免疫组织化学检测示所有病例TFE 3 均为阳性，大部分病例CD10 阳性。

乳头状肾癌肿瘤组织亦多排列成乳头状结构，但免疫组织化学检测所有病例TFE-3 均为阴性。

讨 论

Xp11.2 易位性肾癌由Jong 等[5]在1986 年首次报道，2004 年WHO 将其列为一种独立的肾癌亚型[1]。据文献报道，Xp11.2 易位性肾癌儿童和青少年发病率较高，女性多见[2]。本组病例，仅1 例为未成年病例，可能与本院为综合性医院，收治的儿童肾癌患者较少有关。但尽管本组病例基本为成年人，但发病平均年龄仍低于乳头状肾癌组。本组病例中男女性别比例约为1.3：1，与既往文献报道存在差异，推测可能是因为该型肾癌少见，且临床上由于条件限制，许多肾癌术后标本未常规进行免疫组化检查或未常规检测TFE3，因此部分该型肾癌被误诊，发病率可能被低估，患者性别分布也可能存在偏倚[2]。

与乳头状肾癌相比，Xp11.2 易位性肾癌更易出现囊变坏死，囊性及囊实性病灶约85.0%（34/40），可能与肿瘤恶性程度更高、进展更快相关。多篇文献报道，钙化是Xp11.2 易位性肾癌的特征性表现，发生率明显高于其他亚型，本组病例肿瘤钙化率为42.5%（17/40），与既往研究基本一致，且其钙化发生率明显高于乳头状肾癌，可为鉴别诊断提供一定的价值[2，6]。本组研究中，Xp11.2 易位性肾癌CT 平扫密度显著高于乳头状肾癌，与既往报道基本一致。Xp11.2 易位性肾癌与乳头状肾癌均为相对少血供肿瘤，然而Xp11.2 易位性肾癌强化程度要高于乳头状肾癌。本组研究中，增强后皮髓质期、实质期及延迟期前者肿瘤的强化值均高于后者，且观察到前者瘤内小血管多于后者，推测可能与其强化程度较高有关。另外，Xp11.2 易位性肾癌增强后实性肿块表现为轻中度渐进强化，而囊性或囊实性肿块依据实性成分不同可表现为分隔样、结节样或边缘不均匀强化[6-7]。

在临床工作中，Xp11.2 易位性肾癌还需与以下肿瘤鉴别：①肾透明细胞癌，增强后呈富血供特点，钙化较少见，两者较易鉴别[6]。②乏脂肪肾错构瘤，瘤内较少出现囊变、坏死征象，强化较均匀[8]。③低度恶性潜能多房囊性肾瘤，囊内可见分隔样强化，但无明显增强的实性结节[4]。

由于Xp11.2 易位性肾癌的发病率低，其18F-FDG PET/CT 的表现报道亦少。杜昕等[9]报道2 例Xp11.2 易位性肾癌的PET/CT 表现，肿块呈巨大囊实性，实性部分放射性摄取较高，SUVmax为3.7 ～4.2；张京刚等[10]报道的2 例病例FDG 放射性摄取呈轻度增高，SUVmax为2.5 ～2.7，以上两例报道未提及全身转移情况。本组病例与既往文献报道有所差异，5例Xp11.2易位性肾癌均表现显著高代谢，且均出现不同程度的肾血管侵犯、淋巴结或远处转移；9 例乳头状肾癌亦表现为明显的高代谢，其中3 例出现肾血管侵犯、淋巴结或远处转移。

由于FDG 经泌尿系统排泄，导致肾脏本底较高，部分FDG 轻度摄取增高的肾癌病灶受尿液放射性浓聚的影响呈假阴性，降低了诊断的准确率。尽管如此，仍有研究表明FDG PET/CT 中SUVmax对于鉴别肾癌常见亚型及肾透明细胞癌和乳头状肾癌的分级具有重要的指导意义[11]。肾透明细胞癌和乳头状肾癌的SUVmax显著高于肾嫌色细胞癌；高级别肾透明细胞癌、乳头状肾癌的SUVmax均分别高于其低级别组[11]。本研究纳入的Xp11.2 易位性肾癌和乳头状肾癌均呈FDG 高代谢，推测可能与入组病例肿瘤的直径较大、恶性程度相对较高有关，18F-FDG PET/CT 在上述两种肾癌亚型鉴别诊断中的价值，需纳入更大的样本进一步研究。

总之，Xp11.2 易位性肾癌CT 平扫呈较高密度且常伴有钙化、肿瘤内大多存在囊变或坏死成分、体积较大、增强后更易显示走形迂曲的瘤内及瘤周新生血管、常伴有远处转移或邻近器官侵犯的征象，有助于与乳头状肾癌鉴别。此外，尽管这两种类型肾癌均为少血供肿瘤，但Xp11.2 易位性肾癌强化程度更高。Xp11.2易位性肾癌在18F-FDG PET/CT呈高代谢，也可为诊断提供一定的参考；18F-FDG PET/CT 还可发现更多的远处转移病灶，在肿瘤分期方面较常规CT 检查可以提供更多的诊断信息。