传统外侧“L”形切口钢板内固定与跗骨窦小切口空心钉内固定治疗跟骨骨折的效果比较

贺银川，许俊岭，张丽，张建华

（沧州中西医结合医院，河北沧州 061000）

该文叙述了2016年3月—2018年3月该科收治的80例跟骨骨折患者，探讨传统外侧“L”形切口钢板内固定与跗骨窦小切口钢板空心钉内固定治疗跟骨骨折的临床效果，现分析如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析该科收治的经CT扫描确定为SandersⅡ型、Ⅲ型单侧跟骨骨折患者80例，按照随机的方式分为跗骨窦组40例，其中男23例，女17例，年龄在26～68岁之间，平均年龄为（34.06±4.81）岁，SandersⅡ型15足，SandersⅢ型25足；传统手术组40例，其中男26例，女14例，年龄在23～69岁之间，平均年龄为（31.27±4.03）岁。SandersⅡ型18足，SandersⅢ型22足；所有患者无其他合并骨折。一般资料差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 手术方法

（1）跗骨窦组。采用蛛网膜下腔麻醉或腰硬联合麻醉，取健侧卧位或俯卧位，常规术区消毒铺巾，上止血带，于外踝尖下方1横指处至第4跖骨基切口，长约6 cm。依次切开皮肤、皮下组织及深筋膜，在切口下缘显露腓肠神经，并加以保护，显露腓骨长短肌腱鞘，锐性骨膜下分离，将腓肠神经及腓骨长短肌腱鞘一并向后方牵开，于跟骨外侧壁止点处部分切开跟腓韧带，显露距下关节后关节面及相应骨折线，清除关节内血肿，于跟骨结节外侧横向钻入1枚斯氏针，向后下方摇摆牵引，恢复跟骨长度、高度并使后距关节面骨折块松动，直视下撬拨复位塌陷的关节面，恢复关节面平整，以两枚2.0 mm克氏针由外向内钻入临时固定，牵拉、外翻斯氏针恢复跟骨高度及纠正内翻，一助手于跟骨内外侧挤压跟骨，恢复跟骨宽度，分别由跟骨结节内侧向载距突方向及跟骨结节外侧向跟骨前突方向各置入1枚2.0 mm克氏针临时固定。如果骨折同时累及跟骨前部，可在切口前缘显露并予以复位，用克氏针固定。C臂透视跟骨侧位、轴位，确认复位满意后，将T型锁定板置于后关节下方外侧部，拧入关节面支撑螺钉及载距突螺钉，经皮拧入其余螺钉。由跟骨结节内外侧平行于克氏针打入导针，空心钻扩孔，于跟骨内侧外壁各拧入1枚空心螺钉加压固定。C臂透视钢板及螺钉位置良好，冲洗，放置引流管1枚，逐层缝合。

（2）传统组。采用蛛网膜下腔麻醉或腰硬联合麻醉，取健侧卧位或俯卧位，常规术区消毒铺巾，上止血带，在外踝上方4 cm跟腱外缘与腓骨中点处切口，向下做跟骨外侧“L”形切口，至第5跖骨基底，长约12 cm，注意保护腓肠神经，刀片垂直切开皮肤，直达跟骨，锐性向上分离、掀起外侧皮瓣，克氏针于外踝、距骨、骰骨钻入，显露跟骨外侧壁、距下关节面、跟骰关节面，打开跟骨外侧壁骨块，于跟骨结节横向钻入斯氏针，纵向牵引及侧方挤压，恢复跟骨长度、高度、宽度，撬拨复位后距关节面，复位外侧壁骨块，克氏针临时固定，将跟骨钛板稍微塑形后置入，钻孔拧入螺钉，C臂透视跟骨侧位、轴位，查看骨折复位良好，内固定位置良好，冲洗，放置引流管1枚，逐层缝合。

1.3 观察指标

观察两组手术时间，术后引流量，手术前后的AOFAS踝-后足评分、手术前后跟骨高度、宽度、长度、Bohler角、Gissane角及术后并发症发生情况，根据AOFAS评分对患足功能进行评定。

1.4 统计方法

采用SPSS 20.0统计学软件进行数据处理，计量资料用均数±标准差（±s）表示，组间比较采用独立样本t检验，组内两两比较采用配对t检验。计数资料用[n(%)]表示，组间比较采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

所有病例均顺利接受手术，并接受随访，随访时间14～26个月，平均随访时间17.8个月。跗骨窦组手术时间为 （80.04±12.78）min，术后引流量 （45.48±11.70）mL。传统组手术时间（106.39±18.39）min，术后引流量（69.71±10.42）mL。跗骨窦组手术时间及术后引流量明显小于传统组，差异有统计学意义（P＜0.05）。跗骨窦组有1例术后发生距下关节炎，2例出现足背麻木。传统组2例出现皮缘坏死，3例出现足外侧麻木，1例发生距下关节炎。跗骨窦组并发症发生率低于传统组，差异有统计学意义（P＜0.05）。两组术后跟骨高度、长度、Bohler角均较术前增加，跟骨宽度及Gissane角均较术前减小，差异有统计学意义（P＜0.05）。两组间比较差异无统计学意义（P＞0.05）。两组术后1年AOFAS的评分差异无统计学意义（P＞0.05）。

表1 两组患者相关指标对比（±s）

表1 两组患者相关指标对比（±s）

组别手术时间（min）术后引流量（ml）术后1年AOFAS（分）跗骨窦组（n=40）传统组（n=40）t值P值80.04±12.78 106.39±18.39 9.641<0.05 45.48±11.70 69.71±10.42 11.362<0.05 88.82±5.97 88.09±7.37 0.633 0.530

3 讨论

跟骨是足底重要的支撑部分，形成足纵弓的后支，对距骨起支撑作用，承受身体重量。跟骨骨折多发生于成年患者，主要是由于高处坠落及交通事故所致[1]。约占全身骨折的2%，约65%-70%为关节内骨折[2]，有学者报道即使距下关节面发生较小的塌陷，也会引起跟骨负荷转移，进而引起不良后果[3]。因此跟骨关节内骨折应积极手术治疗，恢复距下关节面平整，恢复跟骨形态[4]。传统外侧“L”形切口钢板内固定治疗跟骨关节内骨折取得良好效果，但因为外侧皮瓣广泛剥离,易损伤跟外侧动脉，易发生皮瓣坏死或感染，切口并发症发生率高。跗骨窦切口位于外踝前下方，此处皮肤松软，张力相对较小，且对外侧皮瓣血运破坏少，因此切口坏死感染少，可早期手术，但由于切口小，显露不充分，存在复位不佳，固定不牢固，复位丢失的情况。我们采用跗骨窦小切口空心钉内固定治疗跟骨骨折，通过使用关节面下排钉技术有效维持关节面平整，同时使用空心螺钉进行骨折块间加压，既维持跟骨高度、宽度，长度，又能防止内翻畸形复位丢失。手术时间短，切口小，术中术后患者出血量少，术后骨折愈合快，取得良好效果。但该次研究我们只选了sangdersⅡ型、Ⅲ型进行研究，对于Ⅳ型骨折粉碎程度严重的病例未尝试，同时由于该研究样本量较小，随访时间短，有一定的局限性，长期随访结果有待多中心临床研究证实。

综上所述，采用跗骨窦小切口空心钉内固定及传统外侧“L”形切口钢板内固定治疗SandersⅡ型、Ⅲ型跟骨骨折均能达到良好的效果，但前者具有出血少、恢复快，并发症发生率低等优点，值得推广应用。