麻醉深度监测在术中知晓预防中的应用综述

2019-02-11天津市津南区小站医院300353张燕王永娟

首都食品与医药 2019年16期

天津市津南区小站医院（300353）张燕王永娟

术中知晓即全身麻醉术中意外知晓，是指患者在全身麻醉后可回忆术中所发生的事情，并告知有无疼痛情况，术后易产生创伤后应激障碍，引起回避反应、再体验及高警觉等情况，严重将引起抑郁、焦虑、情感及性格改变，影响患者精神（心理）和情感健康。术中知晓的发生与麻醉过浅、镇痛或镇静不到位等减弱麻醉药物对脑干网状结构及大脑皮质激活的抑制作用的关系较为密切。因此，麻醉学界致力于寻找一种可保持合理麻醉深度的方法，预防术中知晓发生。本文现对术中知晓发生及麻醉深度监测展开如下综述。

1 术中知晓发生及危害

对于术中知晓的发生机制目前尚无明确的界定，普遍认为其发生与无法维持有效麻醉深度、麻醉药物的浓度衰减等有关，进而造成在全麻手术中无法持续抑制高级中枢神经系统而导致部分意识恢复。大部分术中知晓的患者可描述器械或机器、医生的声音，亦可产生疼痛、麻痹感，少部分患者还会产生焦虑、无助、恐惧，甚至产生濒死感。而创伤后应激障碍是一种全麻后术中知晓最为严重的并发症，甚至产生情感和性格改变、焦虑及抑郁症状，严重影响患者家庭及其工作能力。有关研究指出，术中知晓患者创伤后应激障碍发生率高达45%，且经随访发现该症状持续4.4年[1]。因此，术中知晓患者具有较高的创伤后应激障碍发生风险，且持续时间长，严重影响患者工作和生活。

2 术中知晓的高危因素

术中知晓是一种严重的全身麻醉并发症，且认为患者因素、手术类型及麻醉因素是其发生的高危因素，可为麻醉工作提供指导，在一定程度上减少术中知晓发生。

2.1 患者因素由于女性体内麻醉药物代谢较高，导致女性是术中知晓发生的高危因素。正如相关数据中术中知晓患者中女性约占74%，男性仅为26%[2]。同时术前美国麻醉医师协会（ASA）分级是评估患者病情和体格情况的常用方法，且ASA分级越高，则表示患者病情和体格情况及麻醉药的耐受越差，产生较大的循环系统波动，影响麻醉医师的麻醉深度的准确判断，导致无法维持满意的麻醉深度，促使术中知晓发生风险增加。

长时间服用镇静催眠药、吸毒、阿片类镇痛药及长时间大量吸烟和饮酒等因素，造成患者的麻醉需更高浓度的麻醉药物，才可获得满意的麻醉深度。而有关研究指出，有术中知晓史患者再次发生术中知晓的风险较高，约是没有术中知晓史患者的5倍，即使对有术中知晓史患者实施有效的麻醉深度监测，也将产生某些无法避免的术中知晓情况[3]。同时困难气道亦是术中知晓的高危因素，易增加困难气道插管困难程度，且因需多次插管或插管刺激较大等因素造成操作时间延长，导致麻醉减浅。

2.2 手术类型有关研究指出，创伤手术、全麻剖宫产、心脏手术及急诊手术等手术中术中知晓率发生风险较高[4]。可能是因为麻醉医师因担心麻醉药使用对行全麻剖宫产术胎儿造成影响，造成术中麻醉过浅；而急诊、心脏及创伤手术中易产生血流动力学不稳定情况，造成无法准确判断麻醉深度，进而导致术中知晓发生风险较高。

2.3 麻醉因素全凭静脉麻醉中因无法及时监测静脉药物的浓度，造成难以估计麻醉深度；且其麻醉过程中肌松药的使用将掩盖浅麻醉患者的体动情况，导致无法及时加深麻醉。

麻醉药使用错误、麻醉药发生渗漏、诱导时麻醉药回流入液体、剂量错误等情况，同时手术缝皮时为使患者尽快苏醒而过早停用麻醉药物、手术开始时未加深麻醉或麻醉深度未达到切皮需求、术中冰冻时因无手术操作而减浅麻醉等不恰当的浅麻醉情况，均将造成术中知晓发生风险增加。

3 麻醉深度监测预防术中知晓

3.1 脑电双频指数通过对脑电图各成分间的相位偶联关系的分析，获得信号的偏离正态分布严重程度和二次非线性特性，经直观数字单变量参数形式对原始的脑电图信息进行表达即为脑电双频指数（Bispectral Index，BIS）。目前BIS指数与吸入麻醉药的血浆药物浓度的相关性较好，且即使在吸入浓度相同的情况，吸入的麻醉药物不同将不同程度影响BIS值。有关研究指出，相同浓度下氟烷的BIS均值明显高于异氟烷和七氟烷的均值，且地氟烷的BIS值较七氟烷低[5]。因此，在全凭静脉麻醉中BIS监测并维持BIS值在40～60范围内可减少术中知晓发生。

BIS值可反映大脑的电活动，但镇静剂量的阿片类药物产生的镇静或遗忘作用较弱，产生大脑皮层生理改变几乎不显著，故在监测镇痛和应激水平中BIS无较好的效果；同时肌肉松弛剂本身不会产生BIS值改变，但肌松作用衰减易升高肌电，促使BIS监测的准确性降低。此外BIS监测中还存在以下不足之处：①对原始脑电图进行数据处理需15～30s，具有一定的滞后性，无法进行实时监测；②艾司洛尔和肾上腺素将升高BIS值，造成麻醉深度判断失真；③但部分患者BIS值＜40～60仍有术中知晓情况出现，但其诱发因素尚无明确机制，故术中知晓的预防程度无法进行定量分析；④在体外循环的低温状态或静脉复合麻醉状态下，BIS值无法对麻醉深度进行有效显示[6]。

3.2 熵指数熵指数可描述信号的不规则性、不可预测性和复杂性，且在其算法中加入额肌电信号，故可对脑电图和前额肌电图信号的复杂性进行有效分析。状态熵和反应熵是熵模块的主要内容，其中状态熵可反映皮层功能，由通过脑电图分析计算低频率脑信号进行判定；而反应熵可反映面部肌肉情况，通过对脑电图及额肌电信号的整合，获得结果。若反应熵和状态熵值在85～100间则证明患者处于清醒状态，常规麻醉状态时反应熵和状态熵为40～60，深度麻醉状态时反应熵和状态熵值＜40。同时熵指数可反映气管插管刺激及全麻患者伤害性刺激强度，加之其存在反应快、抗干扰能力强等特点，可较为稳定的预测麻醉深度变化情况[7]。

但熵指数仍存在一定的缺点：①过快的瞬时数值变化，造成手术过程中数值记录存在一定的偏差；②无法反复使用，且电极片价格昂贵；③熵指数对笑气、氯胺酮监测存在一定的局限性。因此，还需进一步研究熵指数能否成为监测麻醉深度的有效指标，是否可促进术中知晓发生率降低。

3.3 听觉诱发电位听觉诱发电位是指声音刺激听觉系统后，由头皮电极记录脑干听觉通路至皮层不同潜伏期的波形，反映麻醉时皮层和皮下电活动情况。而丹麦Danmetency公司采用外源输入的自动回归模式，通过数学法量化听觉诱发电位，将其转化为自动回归模式指数，且其指数变化与麻醉深度有着密切的关系，仅需2～6s即可从提取听觉诱发电位到转为自动回归模式指数的时间，可对麻醉深度进行实时、快速的监测。

但自动回归模式指数测试中数值产生一次应答的时间在刺激后0.5～5min时，且周围电器设备将对其结果造成影响；同时该检查方式不适用于听觉途径不完整的患者[8]。因此，听觉诱发电位在反映麻醉深度中仍有一定局限性存在。

3.4 Narcotrend脑电监测德国汉诺威大学医学院开发的一种麻醉/脑电意识深度监测仪即为Narcotrend脑电监测仪，可采用计算机处理信号，实施Kugler多参数统计分析方法，且电脑可自动分级处理的电脑参数，主要可分为从A到F的六个阶段，其中F为伴有爆发性抑制增多的全身麻醉，A则为清醒状态。有关研究指出，Narcotrend脑电监测可用于监测全凭静脉麻醉中的镇静深度，而在腹腔镜手术中实施监测可减少患者术中血流动力学波动[9]。同时Narcotrend可通过脑电放大功能，对不同部位的脑电图进行监测，有效提高监测麻醉深度的准确性。

与BIS相比，Narcotrend脑电监测可将各种肌电干扰成分产生脑电图伪差更为有效的排除，但其亦存在与阿片类药物的相关性不佳问题，且存在15～30s滞后情况，无法实现实时监测，导致在麻醉过浅情况下影响麻醉医师的准确判断，增加术中知晓发生风险。此外，未接地线、电凝器等因素均将影响某一时段的监测结果，产生对麻醉深度的错误认知。