探讨腓肠神经营养皮瓣修复足踝部创面的临床效果

广东省佛山市三水区人民医院（528100）章洪湖

人体足踝部与肌腱、骨质紧密连接，且具有相对较少的皮肤软组织，出现损伤的可能性极大，且会造成肌腱外露，或是骨质外露，既往植皮方式难以完全覆盖创面，甚至会诱发贴骨瘢痕情况，导致患者肌腱粘连，严重的甚至会弱化患者的足踝功能，增加患者的生理负担[1]。近些年，该病症受到了临床医学的高度关注，有学者表明，在足踝部组织缺损临床治疗过程中，应用腓肠神经营养皮瓣修复术可以保证患者缺损部位恢复正常血运[2]，笔者为了对此进行有效验证，择取我院收治的13例足踝部复合性组织缺损患者为研究对象，对患者行腓肠神经营养皮瓣修复术，术后进行为期1年的随访，效果较好，遂将实验内容整理如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 择取我院于2 0 1 6 年7月～2017年7月期间收治的足踝部复合性组织缺损患者13例，其中包括9例男性，4例女性，年龄19～57岁之间，平均为（39.01±2.34）岁；患者的皮损范围介于9cm×4cm～14cm×7cm之间，病程5～104d，平均为（34.65±2.87）d。所有患者均接受腓肠神经营养皮瓣修复术。

1.2 方法 首先，清除患者失活软组织、骨组织，如果患者床上周边存在炎性瘢痕，需要对其进行有效修剪，并对创面周边组织进行分离处理，为植皮缝合创建良好的条件。其次，取患者外踝、跟腱的中点以及外踝、腘窝的中点，通过连接二点充当皮瓣中轴线，取患者外踝部上方5cm区域、皮瓣中轴线的连接处，充当皮瓣旋转点，结合患者的实际创面，设计适宜皮瓣，值得注意的是，在选择皮瓣时，需要保证皮瓣面积＞创伤面积，且超出部分不低于20%，如果患者皮下脂肪相对较多，需要适当增加皮瓣面积[3]。本次实验所选取的皮瓣面积介于10cm×5cm～16cm×9cm之间，带腓肠肌面积介于1cm×2.5cm～2.5cm×4.5cm之间。再次，参考皮瓣设计线，遵照S型原则切开直至皮瓣近端处停止，取深筋膜腓肠肌外侧、内侧的连接点，寻找腓肠内侧皮神经以及小隐静脉，切断并结扎小隐静脉，取皮瓣一侧切开，基于深筋膜内对皮瓣边缘处的皮下组织、深筋膜进行锐性剥离、缝合处理，取患者小段中上段的腓肠肌，切除不问，对肌瓣进行有效分离，并将肌皮血管结扎处理，从远端开始逐渐解剖，于外踝上5cm处停止，解除止血带，对肌肉、皮瓣的血运功能进行密切观察，若渗血活跃，以温盐水浸润纱布进行覆盖[4]。然后，结合患者创面皮肤软组织的实际缺损面积，保留适宜的蒂部宽度，一般情况下，宽度不低于3cm，取蒂部转移路径的皮肤，对其进行切开处理，逆行转移肌皮瓣，直至患者足踝部受创区域，然后进行缝合，取腓肠内侧皮神经、创面远端皮神经，吻合处理，肌皮瓣完成创面覆盖后，将死腔充填完全，取中厚皮片对供区创面进行植皮处理。最后，取负压引流球实施常规引流处理，持续周期控制在24h即可，将患者患肢太高，并进行常规的抗炎、抗血管痉挛以及抗凝处理，持续周期为1Wed。对患者进行为期1年的随访[5]。

1.3 观察指标 观察并记录患者的修复皮瓣成活情况、皮瓣远端坏死情况、肌皮瓣血运功能以及外形。

2 结果

经过为期1年的随访后统计，13例患者经过腓肠神经营养皮瓣修复术治疗，修复皮瓣均成活，虽然有3例患者出现皮瓣远端坏死，但经过换药便完全愈合；且13例患者的腓肠神经营养皮瓣均具有一定的感觉功能，外形处于正常范畴，未见异样。

3 讨论

人体腓肠内侧神经为胫神经，其运行轨迹包括腓肠肌内侧、外侧，于人体小腿中段连接腓肠外侧皮神经，形成腓肠神经。其中，腓肠外侧神经归为腓总神经，二者连接之后，并行于小隐静脉，于深筋膜穿出，潜行至外踝下方。腘窝中间皮动脉开始时便并行于腓肠神经，于踝部周围呈网状延续，自上而下吻合于腓肠肌动脉、腓肠肌肌皮穿支、神经内血管，从而为区域内肌肤供给营养。腓肠肌内、外侧腱腹之间存在一个交界面，大约3cm，其中腓肠神经血管轴与3条肌皮穿支血管教交汇，腓动脉肌间隔的营养血管与外踝上腓肠神经的恒定吻合，从而保证腓肠神经下端供养充足，而腓肠肌瓣动脉实现正常供血则需要经过以下途径：腓肠肌营养血管、腓肠肌肌支吻合支、浅层腓肠神经筋膜血管轴、远端腓动脉穿支。

若腓肠浅动脉与腓动脉的间隔超过3cm，腓肠神经可见，其从小腿上的皮质营养出发，并行于腓肠浅动脉、神经，按照一定的规律性将小支发向神经，但于小腿下端三分之二处才到达皮肤小分支，一般情况下，动脉均会向踝部下降。腓肠浅动脉、腓动脉之间存在恒定吻合的定律，皮瓣回流静脉主要途径包括深筋膜、浅筋膜、并行于蒂部穿支动脉的静脉、小隐静脉以及深筋膜静脉网，因此，腓肠神经营养血管会关联周边多个供血网，并发展为小腿后方供血轴心。

腓肠神经具有恒定的解剖位置，且血运较好，因此临床手术操作简便，加之皮瓣应用相对较为灵活，支持顺行移位、逆行移位。此外，还可以参考具体创伤情况，选择适宜的皮瓣面积，保证治疗有效。蒂位方面，皮瓣同样支持转移，而且修复范围较广，临床应用效果显著。皮瓣腓肠肌肌瓣血运丰富，因此支持填充死腔，且具有相对较好的抗感染能力，在骨感染临床应用中效果十分可观。而且因皮瓣腓肠肌局部神经支配丧失，肌皮瓣不再臃肿，有利于患者创面组织恢复良好的完整性。

值得注意的是，临床治疗过程中，需要彻底清洁创面，避免遗留炎性瘢痕组织。手术过程中，需要结合患者创面，对蒂部宽度、旋转点进行有效设计，并对蒂部增宽带来的影响进行充分考虑，例如，提升静脉回流、增加皮瓣血供等，且增宽蒂部后，会扩大皮瓣转位幅度，从而影响皮瓣血供，所以在对蒂部宽度进行更改之时，需要结合患者损伤的实际情况。且对腓肠肌肌瓣进行切取操作过程中，需要对腓肠内、外侧动脉、肌皮穿支血管入皮点给予高度关注，避免偏离范围超过适宜值，导致患者肌肉坏死。缝合固定肌肉、皮瓣边缘时，需要避免皮瓣、神经血管蒂、腓肠肌肌瓣分离，严格遵照患者创面对供区进行切取，对创面、皮瓣进行有效止血，保证引流足够充分，避免皮瓣下出现血肿。完成手术治疗之后，需要以石膏对患者的患肢进行妥善的固定处理，避免皮瓣出现过大的张力，而张力适宜与否的判定标准需要参考皮瓣之上的皮纹。

综上所述，在足踝部复合性组织缺损患者临床治疗过程中，对患者行腓肠神经营养皮瓣修复术，首先要明确腓肠肌、腓肠神经供养血管皮瓣的血供特点以及解剖特点，在临床操作过程中，严格遵照小隐静脉走向对皮瓣轴向进行适当调整，以此才能确保手术操作有效，促使患者足踝部创面得到有效修复，且具有良好的血运功能，外形处于正常范畴。