胰十二指肠切除术中胰肠吻合处理方式的研究进展

金琦智，尹树君，马玉靖，汪 旭 综述，董 科△，俞小炯 审校

(1.遵义医学院，贵州 遵义 563003；2.四川省医学科学院·四川省人民医院肝胆外科，四川 成都 610072)

胰十二指肠切除术(pancreaticoduodenectomy，PD)是治疗胰头、胆总管下端、壶腹部及部分十二指肠良恶性肿瘤的主要术式[1，2]。标准的PD切除范围包括：胰头(或及钩突部)、胆囊、胆总管下段、胃窦、十二指肠及空肠上段；其消化道重建涉及到的吻合包括：胰肠吻合、胆肠吻合、胃空肠吻合。PD广泛的组织器官切除及复杂的消化道重建，常常导致诸多严重的并发症和较高的病死率。严重影响患者生存质量，加剧了家庭的经济负担，增加了术后再住院率，延长了住院时间，也增加了医疗成本，浪费了大量医疗资源[3]。

1 PD的发展史

PD的雏形于1898年被Codivilla首次提出，其仅封闭胰腺残端未行胰肠吻合，只保留胰腺内分泌功能。1935年Whipple将其进行改进并于1946年被命名为Whipple术。1978年Traverso和Longmire报告了保留幽门的胰十二指肠切除术(pylorus-preserving pancreatoduodenectomy，PPPD)，至此Whipple术和PPPD术作为PD的标准术式延续至今[4，5]。对于胰腺癌，标准的PD则达不到根治的要求。近年来，随着外科医师水平的进步和临床研究的逐渐深化，为降低术后复发率和提高R0切除率，延伸出各种PD的改进术式，大致包括扩大淋巴结清扫的PD、联合血管重建的PD和扩大范围切除的PD等。目前淋巴清扫范围以2013年胰腺外科国际研究小组(International Study Group on Pancreatic Surgery，ISGPS)为标准[6]，清扫淋巴结组包括 5、6、8、12b1、12b2、12c、13a、13 b、14a、14b、17a 及 17b。对于肿瘤侵及门静脉-肠系膜上静脉的患者，行联合静脉血管切除的PD是没有异议的，但是否该常规联合血管切除现仍缺乏大数据研究证实。既往对于肿瘤侵犯肝总动脉、肠系膜上动脉和腹腔干被认为是手术禁忌，现将肿瘤侵及肝总动脉未及腹腔干或侵及肠系膜上动脉但未超过180度定义为交界可切除胰腺癌[7]，目前相关文献尚少，仍未确定其安全性及有效性。为尽可能达到R0切除，不少扩大切除范围的PD被提出，目前最被接受的是Adham等[8]提出“胰腺系膜三角”和胰腺全系膜切除术(total mesopancreas excision，TMpE)，TMpE与ISGPS界定的淋巴结清扫范围很大部分重叠，但扩大淋巴结清扫仅针对淋巴组织，而TMpE则廊清了区域内的所有软组织，在笔者看来TMpE在根治性切除上似乎更占优势。笔者认为过度的追求清扫范围，未必能得到满意的效果，还是应根据患者的实际情况(年龄、一般情况和手术耐受程度等)及术中情况，灵活的选择淋巴结清扫和胰周组织的廊清范围，尽可能的行R0切除。随着微创外科的发展，腹腔镜胰十二指肠切除术(Laparoscopic pancreaticoduodenectomy，LPD)和机器人胰十二指肠切除术(Robot pancreatoduodenectomy，RPD)逐渐走进人们的视线，微创技术具有减少术中出血和缩短住院时间的优点，目前尚无大数据样本证明其在根治率和复发率上的优势，但是可以肯定LPD和RPD是未来的主要发展方向[9，10]。

2 PD术后并发症

PD作为普外科最为复杂、最有挑战性的手术之一，尽管近年来其术后并发症发生率有下降趋势，但相关文献报道其并发症的发生率仍波动在30%～60%[11]，其常见并发症发生率如下：胰瘘发生率波动在40%～50%[12，13]；胃排空障碍发生率为 7%～41%[14]；腹腔感染、术后出血和术后胆瘘发生率分别为4%～6%、1%～8%、2%～8%[15]。其中胰瘘是PD最常见也是最严重的术后并发症，一旦发生胰瘘，尤其是有临床症状的胰瘘(B、C级)，可引起一系列的并发症，如腹腔脓肿、腹腔出血、再手术、甚至死亡[12，13]。

3 PD胰肠吻合方式的研究进展

如上所述，胰瘘是PD最常见且最严重的并发症，也是术后死亡的主要原因，因此减少胰瘘的发生对患者预后及生存率具有一定积极的意义。胰十二指肠术后的胰瘘的形成机制并不明确，临床分析影响术后胰瘘的危险因素众多，主要与胰腺的质地、胰管的直径和厚度有关，其中胰肠吻合方式的处理被认为是可控制的因素和有效预防胰瘘的关键[16，17]，因此胰肠吻合对于PD术中消化道重建显得格外重要。目前报道的胰肠吻合方式已有80余种[18]，大致可分为端端吻合、端侧吻合和胰管-空肠黏膜端侧吻合。

3.1胰肠端端吻合经典的胰肠端端吻合主要始于Child消化道重建[19]，优点在于方法简单，更接近于人体正常生理结构并且能够保证胰腺的血供，但胰腺残端创面直接暴露在肠腔，容易增加术后胰瘘的发生率。胰腺和空肠肠腔直径不匹配时，胰腺断端完全套进肠管管腔变得难以完成。另外，空肠与胰腺贴合不紧时，肠液胰液混合液在两层之间流通，易诱发术后肠瘘，临床上目前应用较少。彭淑牖等在2002年发表了胰肠捆绑式吻合术的前瞻性研究成果[20]，证明这种新的吻合方式不会发生胰瘘，但是Targarona等[21]却质疑这一观点，其认为捆绑式胰肠吻合与传统手术方式比较，不能降低胰漏的发生率，不能缩短住院时间和降低病死率。近年来，U型缝合在胰肠吻合中也成为外科医师研究的热门。陈孝平创建了贯穿胰腺双U 形缝合，总结经验后，优化改进为贯穿胰腺纵向“U”型缝合法[22]，其2017年报道的120例病例，仅发生4例A级胰瘘。张学文提出胰腺-空肠端端套入式间断U型缝合法，其学生项一恩发表的回顾性研究[23]显示使用该术式的176例患者中，仅发生2例B级、3例C级胰瘘。陈梅福等结合胰肠捆绑式吻合和贯穿胰腺双U形缝合的优点报道了双 U 套入荷包捆绑式胰肠吻合术[24]，该法能稳定的固定胰腺残端，但该法适用范围相对狭窄，仅适合于胰腺残端直径≤3 cm、质地正常、或有炎症的患者。

3.2胰肠端侧吻合经典的胰肠端侧吻合目前在临床上应用较少，本文不再赘述，但国内外学者在此基础上提出不少改良术式。彭式捆绑式胰肠端端吻合在临床实践中有效的降低了胰瘘的发生率，但不适于胰腺残端过于粗大并且与肠腔大小极不相当的患者。王铮等[25]提出连续贯穿端侧胰肠吻合术使吻合时间显著缩短并大幅度降低了吻合口的张力，减少了胰瘘的发生。其报道的105例患者中，A级胰瘘及B级胰瘘分别有7例、3例，C级胰瘘0例，总体胰瘘发生率为9.5%。该吻合技术难度低，容易被学习和掌握，且可适用于大部分患者。改良荷包缝合式吻合方法[26]是由Kelemen提出的，这种改良荷包缝合式的吻合方法是简单、有效、安全可行的。然而，需要更广泛的研究得出关于该技术的最终结论。序贯式胰肠端侧吻合[27]是边伟等提出的，该吻合方法中术者可依据胰腺断端大小调整空肠的浆肌层切开的长度，从而避免强行套入而导致的吻合口缺血或愈合不良等危害；此吻合方法中胰管内引流管的应用，避免胰管与小肠黏膜的接触，同样也避免了胰腺残端直接暴露于肠腔内，降低了胰瘘的发生率；此方法无需对胰腺断端进行游离，减少了对胰腺撕裂和挤压，从而使手术时间缩短；此外，胰液被引流至体外可大幅度减低肠管管腔与胰管管腔内的压力，被引流至体外的胰液的性状、数量可以清晰地被观察和记录。

3.3胰管-空肠黏膜端侧吻合胰管-空肠黏膜端侧吻合是国际上最被广泛接受的端侧胰肠吻合方式，最初是由Varco[28]提出这种吻合方法，其将胰管与空肠黏膜吻合后，再将胰腺残端与空肠浆膜进行缝合，缝合的层数因人而异。该术式不受胰腺直径与空肠管径大小的影响，且胰腺残端与空肠浆膜紧密缝合，降低了术后残端出血和胰瘘的发生率。但对于胰腺质地软、胰管小的患者，会增大手术难度，往往导致胰管-空肠黏膜吻合困难，胰腺残端的分支胰管也增加了胰瘘的风险。Karavias等[29]在此基础上提出外翻式胰管-空肠黏膜端侧吻合法，该缝合方式特点为：外翻的空肠黏膜形成一个圆形的“枕头”与胰管上皮细胞的接触使得吻合口更容易愈合，该吻合方法不复杂，费时短，在应用于柔软胰腺组织和胰管直径较小的情况下，很容易被开展过胰管-空肠黏膜胰肠吻合的外科医师所接受。紧贴式胰空肠吻合术[30]是朱沙俊等在前期动物实验的基础上提出的，该吻合方法运用prolene缝线的特性，使胰腺断面与空肠浆肌层均匀而严密地紧贴而不留间隙，避免肠液与胰腺残端相接触，继而侵蚀破坏胰断面的血管而导致术后出血。该术式操作简单易行，术后胰瘘发生率低，值得推广。

笔者所在的单位采用董科自创的悬吊式胰管-空肠端侧连续缝合法[31]行胰肠吻合，具体方法如下：①常规离断胰腺、空肠，胰腺上下缘分别用4-0可吸收缝线缝扎悬吊，从胰腺上缘开始用 4-0 Prolene 滑线A将背侧胰腺断端与肠管后壁浆肌层连续缝合完成后壁之吻合(不剪断双针prolene缝线以备前壁缝合之用)，收紧，滑线两端暂不处理；②距空肠断端3 cm处开一小孔，大小与主胰管直径相接近为宜。用 4-0 Prolene 滑线B自胰腺背侧上缘一直连续缝合至胰腺背侧下缘(尽可能的缝合背侧胰腺与胰管间胰腺组织)，缝合至胰管后壁处根据胰管大小缝 2～3 针，从胰管周围胰腺组织断端进针，然后从胰管内出针，把胰腺组织同胰管缝合在一起，让胰管口处于牵开扩张状态。缝合完毕，牵拉滑线两端，使胰腺与空肠肠壁紧密贴合，滑线两端暂不处理；③主胰管置入大小合适的引流管，4-0可吸收缝线缝扎固定，引流管另一端插入空肠过胆肠吻合口；④用4-0 Prolene滑线C自胰腺前侧上缘一直连续缝合至胰腺前侧下缘，方法同步骤2让胰管口处于牵开扩张状态，保留滑线C两端暂不处理；⑤然后分别将胰腺上、下缘的B、C滑线收紧打结；⑥将留置的滑线A自下而上将胰腺断面前缘与空肠壁浆肌层连续紧贴缝合，完成胰管空肠前壁吻合，缝合至步骤1滑线A的起始处(完整缝合1 周)，双手提拉滑线A两端，以适当张力逐渐收紧打结。最后胰空肠吻合口前壁间断缝合作加强，吻合完毕。特别注意在缝合胰管处时，尽量缝深一些，把胰腺组织同胰管缝合在一起，让胰管口处于牵开扩张状态，从而使胰管悬吊。该术式结合了连续缝合和端侧黏膜 - 黏膜吻合法的优点，该吻合方式简单、可靠，不受胰管大小的限制，“悬吊”的胰管保证了吻合口通畅而牢固，胰腺断面同空肠紧密缝合，不留死腔，这样胰腺断面出血和胰瘘的概率减少。Karavias等报道[29]的65例病例中仅发生2例胰瘘，胰瘘发生率3.1%，目前正在进行大数据的统计，以证明其安全性、有效性及临床推广价值。

综上所述，PD术中胰肠吻合的处理方式众多，各位学者的意见也尚不统一，大部分经过改良的胰肠吻合方式因实验设计缺陷或样本量较少，结果受到质疑，因此目前仍没有理想或相对标准的术式来完全避免胰瘘。纵观国内外相关文献，不同的吻合方式具备不同的特性，应根据胰腺质地、胰腺厚度、胰管直径及体重指数等指标，在术中个性化地选择适宜的吻合方式。在笔者看来，更倾向于选择在传统端侧黏膜-黏膜基础上改进的术式，此类吻合方式缝合简单、可靠，可避免端端吻合术中胰腺与肠管直径不匹配的情况，也可根据胰管直径调节黏膜-黏膜吻合口的大小。另一方面，术者的缝合技巧也显得格外重要，适宜的间距及打结的松紧程度也对术后胰瘘的发生有着至关重要的影响。总体而言，术者应尽可能地熟悉多种吻合方式，根据术中情况灵活选择适宜的和术者熟悉的方式进行吻合，在保证安全的情况下以求尽可能地避免相关并发症的发生。