冠心病不稳定性心绞痛患者一定要注意分型

首都医科大学附属北京朝阳医院 那开宪

目前人们对于冠心病不稳定性心绞痛认识均比以往有较深的认识，但是有一部分医务人员，尤其是基层的医务人员，虽然对于不稳定性心绞痛的识别比较清楚，但是对于不稳定性心绞痛分型却不是十分清楚，尤其是对于变异型心绞痛的认识还有待于提高。

前不久，笔者到社区医院会诊查房时就遇到了这样一例患者。患者男性，77岁，因“间断心前区疼痛2年，加重12h”，于2014年5月26日以“急性冠脉综合征”入社区医院治疗。患者无明显诱因反复出现心前区疼痛2年，每次持续3～5min左右，含服“硝酸甘油或速效救心丸”后缓解，多于凌晨4：00～5：00时发作。入院前12h无明显诱因，下午反复发作十余次，含服“硝酸甘油”约3～5min缓解。既往有高血压病史2年，血压控制尚可。吸烟40余年，平均20支／d。无糖尿病、冠心病家族史。查体：血压170／80mmHg，心相对浊音界正常，心率58次／min，心律齐，心音正常，各瓣膜区未闻及杂音。

患者入院后心电图示下壁导联T波倒置。入院急行胸片、心脏彩超、腹部彩超、心肌酶、肝肾功能、血常规等正常。社区医生考虑患者以往有高血压，12小时发生频繁心绞痛，应属于冠心病不稳定性心绞痛诊断，应常规按不稳定性心绞痛治疗。入院后予以口服“拜阿司匹林100mg，氯吡格雷75mg，阿托伐他汀钙20mg，络合喜5mg”，同时静脉泵入“硝酸甘油”治疗。8小时后患者仍反复出现心前区疼痛，其中一次心绞痛发作作心电图示下壁导联（Ⅱ、Ⅲ、AVF）ST段抬高，伴频繁室性早搏，给予硝酸甘油舌下含服后心绞痛缓解，抬高的下壁导联恢复正常。医院医生立即请笔者去会诊。

笔者细致地检查患者并查看了患者辅助检查，并认为患者为变异型心绞痛。其理由为患者心前区疼痛多发生于凌晨4：00～5：00时，入院时心电图明显T波倒置，剧烈疼痛时出现ST段抬高伴频繁室性早搏。除了上述治疗外应给予钙拮抗剂治疗，给予合心爽30mg，1次／8h，之后未再出现心前区疼痛。五天后，患者前往北京朝阳医院心脏中心做冠状动脉造影术，冠状动脉造影显示冠状动脉硬化，未见局限性狭窄，诊断为变异型心绞痛。

变异型心绞痛是继发于心肌缺血后出现的综合征，几乎完全都在静息时发作，无体力劳动和情绪刺激等诱因，发作心电图呈暂时性ST段抬高表现，约25%患者伴有各种类型的心律失常，而严重的心律失常可致猝死。根据心肌缺血的部位不同，快速性和慢性心律失常均可发生。一般认为缺血发生于前壁可伴有室性早搏或室性心动过速，若在下壁则易导致严重的窦性心动过缓、窦性停搏等慢性心律失常。该患者心前区疼痛多发生于凌晨4：00～5：00时，入院时心电图明显T波倒置，剧烈疼痛时出现ST段抬高，经过治疗后恢复正常。变异型心绞痛是冠状动脉痉挛，供血突然减少所致。目前研究认为冠状动脉痉挛的发生主要与内皮损伤及动脉粥样硬化有关，且研究发现，痉挛的发生与血管狭窄程度呈正比，冠状动脉痉挛的分布以前降支最高，依次为右冠状动脉、回旋支、对角支及后降支；亦可发生于造影完全正常的冠状动脉。

冠状动脉痉挛发生机制的研究可进一步指导临床诊疗，目前了解到可能与血管平滑肌收缩反应性增高，血管内皮细胞结构和功能紊乱，一氧化氮合成和分泌减少，交感神经活性减低，迷走神经张力增高以及炎症因素等有关。过去多强调治疗变异型心绞痛应给予钙拮抗剂解除血管痉挛。

国内外研究表明，单纯的钙拮抗剂药物缓解血管痉挛导致的胸痛疗效确切，但仍有部分患者可能进展为严重心绞痛或心肌梗死。因此对于变异型心绞痛治疗，应采取多因素相互结合的方法。首先，应控制吸烟；其次，联合抗血小板药物和钙拮抗剂为主的药物治疗方案。抗血小板治疗要求长期坚持服用阿司匹林，不能耐受的可用波立维或二者连用；钙拮抗剂的选择应根据患者的心率、血压及心功能等隋况选择非二氢吡啶类或二氢吡啶类，首选地尔硫卓；心率偏慢、合并传导阻滞可选二氢吡啶类；第三，强化降脂治疗，研究表明他汀类药物不仅具有很好的降脂作用，且具有改善内皮功能、抗炎、稳定斑块、抑制平滑肌增生和新生内膜形成、预防动脉再狭窄等作用。