药学监护实践的起源

北京市执业药师注册中心编

1 药学监护是一项新兴的临床服务模式

药学监护最初被用来描述这样的一种监护：一个特定患者需要的及接受的监护，这种监护可以确保用药安全及合理。引入这个术语后，尽管后来大家一直在用，但直到Brodie等人[1]给出他们的建议，药学监护才有了更详尽的解释。他们指出：药学监护包括确认指定个体的药物需求，而且不仅提供需要的药物，还要提供必要的服务（治疗前、治疗中及治疗后）以确保安全及有效的、最佳的治疗。

Brodie的概念是建立一种反馈机制，来作为促进医疗监护连续性的一种手段。Brodie的工作推动了药物安全有效的应用，并且为提高公众意识、促进公众及专业人员之间的交流铺平了道路。继他推动之后所发生的变化却主要体现在对药品供给及药品分配的调控上，而不是放在判断临床指标来满足患者的具体需求上。

1988年Hepler[2]更有哲理地描述了什么是药学监护，即“患者与药师之间建立的一种契约关系，在这种关系中药师理解患者利益，并为满足患者的利益而付诸行动，用自己的知识和技能体现药物使用管理的职能。”Hepler和Strand在1990年[3]发表了一篇文章，其中给出了药学监护的概念，引起了业界广泛的讨论。Posey提供了这段历史的具体信息[4]。以下是最能体现Hepler和Strand提出的概念。

药学监护是药学实践的一部分，为了满足患者的药物相关需求，需要药师与患者之间直接的互动[3]。

Hepler和Strand强调要提供药学监护有两项工作必须要做。第一，执业者花时间去确定患者对其健康和疾病治疗的期望、偏好及需求。第二，药学监护一旦开始，药师需要承诺保证提供持续的监护服务。根据这一基本前提，药学监护就是“以达到确定的治疗结局，提高患者的生活质量为目的，负责任地提供药物治疗服务”[3]。

Hepler和Strand也非常强调以患者为中心，重视发展执业者与患者的治疗关系，共同协作解决复杂的药物治疗问题。

此外，药学监护是医疗服务的一个必要组成部分，应该与其他部分相融合。不过，患者从提供的药学监护中直接受益，而药师则对于患者的监护质量负有直接的责任。在药学监护中最基本的关系就是相互受益，在这个过程中，患者赋予药师（监护提供者）权利，药师向患者证明自己（提供监护）的能力及给予患者的承诺（接受这项责任）[3]。

通过Hepler和Strand的阐述，药学监护被广泛认可，并且作为药学专业的必修基础课程。从这个意义上说，该职业已被重新定义为提供患者监护的实践，在具体的执业中对患者监护负有直接和重要的责任。

2 药学监护实践的兴起

虽然早在1990年药学监护的概念已被广泛接受，但直到1998年药学监护实践才被Cipolle、Strand和Morley三位学者定义[5]。此定义来源于明尼苏达大学进行的一项为期5年的研究，该研究涉及20个不同执业地点的社区药房和54位执业的药师。此项研究同时还借鉴了由Strand从1978年开始长达20年研究的成果。

Strand最初想找到一套合理的系统化药物治疗决策方法。她与医师合作选择了原发性高血压患者治疗，但未能从中得出一种制订合理方法的实验证据[6]。后来，Strand在Cipolle协助下，从1978年开始（Morley也于1983年加入团队），共同致力于开发一个临床判断流程，以从系统上全面地解决患者药物相关的需求。

这些努力促成了解决药物治疗问题流程的诞生。最初该流程只是作为一种工具来记录药物治疗决策，被称为药物治疗的药师评估方法[7]。从产生以来经历了连续修正，现已证明了其药物使用决策结构和框架的有效性。药师进行的药物治疗评估已成为药学监护实践中患者监护的流程，现在称为药物治疗评估方法[8](Pharmacotherapy Workup）。

这一系统性解决问题的方法使得Strand、Cipolle和Morley三位学者进一步专注于更清晰地界定执业者管理患者药物治疗的职责。这样的执业者应承担两项基本职责：①确保患者所有的药物治疗是恰当的，在现有情况下是最有效的、安全的，并且患者愿意按医嘱服用药物；②确认和解决，更要预防那些会影响到实现治疗目标的药物治疗问题。这些职责在1990年被定义，成为药学监护实践的基石[9]。

1998年药学监护实践的成功定义促使药师教育向满足执业需求的方面改变。另外，有必要建立相关服务的支付机制以延续这一执业服务。由此，2004年美国医学会批准了此项服务的费用补偿代码，2006年联邦政府通过了Medicare中执行D项药品福利计划，2006年州Medicaid开始支付此服务。目前已证明药学监护实践是增值的，并能改善医疗服务质量，现已成为世界各地一项患者监护的固定服务。