教学中学生标准化病人的培训和考核

(山东医学高等专科学校，山东 临沂 276000)

标准化病人(Standardized patients，SP)经过系统训练后能模拟病人的典型临床症状，代替真实病人用于临床教学及考核，可以培养医学生临床技能和医患沟通能力，使教学更加贴近临床真实情景，考核方式更科学、客观。SP自上世纪90年代被引入我国后已在有些医学院校使用，但SP的招募和培训不仅需一定经费支持，而且队伍流动性大，加之传统观念的影响，在教学中广泛应用存在一定困难。学生标准化病人(Student standardized patient，SSP)在医学院校中可由已学习过一定医学知识的学生担任，扮演相同的角色，其优势在于已具有一定的医学基础知识，节省培训时间、人力和费用，且学生易于管理，队伍的稳定性好。

外科学是一门理论与实践相结合的课程，尤其是外科疾病的诊断能力必须在问诊和查体的过程中才能得到锻炼，SSP的使用为解决在校学习过程缺少相应训练的问题提供了途径。学生在面对SSP时更自然，同学间交流互动性更高，相互间能起到积极正面的影响[1]。而合格的SSP是保证教学质量的重要条件，现将其培训和考核过程中的经验和体会总结如下。

1 外科学疾病的选择和剧本撰写

1.1选取典型病例 外科学章节很多，特点各异，有些章节和一些疾病并不适合应用SSP进行教学，如输血、麻醉等外科总论的内容，还有一些疾病如骨折、创伤，SSP无法表现出其特有的客观体征，不能完全反应疾病客观体征和难以模拟非典型病例是SP存在的缺点[2]，所以要根据疾病特点选取适合SSP参与的疾病进行教学设计，如急性阑尾炎、结石性胆囊炎等。

1.2撰写剧本 根据教学目的撰写剧本，主要内容包括疾病名称、诊疗过程、疾病临床表现和对诊疗过程中可能出现的问题进行预设，体现临床思维。笔者认为以辅助教学为目的SSP培训剧本的撰写需要注意以下几点：①能够反映疾病特点，如急性阑尾炎在剧本撰写时要强调转移性右下腹痛；②病史资料要齐全，阳性、阴性体征要描述明确；③剧本尽量来源于临床真实病例，这样能保证应用SSP教学的真实性、实用性。有学者在进行SP剧本撰写时将不同的急腹症采用相同主诉如“腹痛1天”，但在病史、症状及体征等方面进行区别[3]，这种剧本撰写方式对提高相似疾病的鉴别能力有提高作用，笔者在编写剧本时也有参考和采用。

2 SSP的招募和队伍组建

通过校园海报和班级内宣传，介绍SSP基本情况和对树立良好的职业道德观、培养人文情怀及建立自信等方面的积极影响[4]，学生自愿报名参加，组织教师对志愿者进行面试筛选。要求SSP有奉献精神、具有较强责任心，有较好的模仿能力和表演能力，语言表达能力、记忆、评判能力都有一定要求，并且有处理突发情况的应变能力，热爱此项工作，能按时参加培训并处理好与自身学习的关系。在面试筛选过程中，尽量男女比例均衡，体型多样，注意吸纳能较为典型反映外科疾病的“特型”学生，如瘦高个男生符合自发性气胸的体型特点，有阑尾切除史的学生在急腹症的查体中存在腹部手术瘢痕，对疾病的鉴别诊断有排除作用。为保证SSP队伍稳定性，笔者成立了学生社团，通过社团的形式方便SSP队伍的管理，社团内部分工明确，成立宣传、组织策划、道具化妆、纪律考勤等小组辅助培训工作的开展，社团中经过培训的高年级SSP可以辅助教师对新加入的SSP进行培训，使SSP队伍有了很好的延续性。

3 SSP的培训

在制定SSP的培训方案时，将SSP的培训主要分为学习外科疾病基础知识、掌握表演剧本、表演能力、成为教学指导者和考核评估者这4个阶段。

3.1培训外科疾病基础知识 虽然招募的SSP都是医学生，但为了保证培训后的应用时间，主要在大一新生中进行SSP的招募，此时SSP的医学知识较为匮乏，只是学习了部分解剖与生理课程，尚未接触诊断学及外科学，所以首先是对其进行外科学疾病相关基础知识的培训。在此阶段培训的重点是介绍需要表演的外科疾病的临床表现，如尿路结石出现的肾绞痛、胆囊炎出现的右上腹疼痛、阑尾炎转移性右下腹疼痛等。

3.2掌握表演剧本 SP的基本要求是表演要忠于剧本，这样才能体验出其评价的客观与公正。在培训过程中根据SSP各自特点分配表演剧本，尽量符合疾病性别、年龄及体型特点。这一阶段的培训重点有2个：①熟练掌握剧本内容，对剧本中预设的问题及病情变化情况准确描述，如在表演慢性胆囊炎急性发作时要描述既往病史，阑尾炎在描述病史时不能遗漏腹痛转移的过程。②掌握表演疾病的病因、诱因及可能伴发的临床表现，以应对在表演时出现的剧本外问题，如表演胰腺炎时可有饮酒或饱餐的叙述，典型肠梗阻病例是肛门停止排便排气，当问及有无腹泻时要知道“回答没有”。

3.3表演能力的训练 表演的真实度直接影响教学效果，需要格外注意表演能力的训练，最佳表演效果是既自然真实、不夸张地表现疾病特点，又能让疾病的关键部分令学生过目不忘，印象深刻。

3.3.1避免使用专业术语 SSP经过外科学疾病基础知识的培训后容易在表演时使用专业术语，这降低了表演的真实性。要求SSP在表演时尽量使用口语，学会像 “普通病人”一样描述自己的病情，如腹泻表述为拉肚子、肚周痛表述为肚子中间疼、血尿表述为小便发红等。

3.3.2沟通交流时动作表情配合得当 SSP表演时动作和表情需要与语言相配合，描述疼痛时配合痛苦表情，腹痛可以配合用手捂在肚子上，要注意手的位置。

3.3.3接受查体时反应准确适度 SSP在接受查体时要根据疾病特点做出反应，如表演腹膜炎腹部触诊时应有腹痛及反跳痛的表现，但表演不宜过度夸张；在表演阑尾炎时要求在触压麦氏点即右下腹肚与髂前上棘连线中外1/3处时疼痛最明显，这就是阑尾炎关键体征之一，表现的可以适度夸张，给学生留下深刻印象。

3.3.4揣摩病人心理 病人就诊时往往比较担心焦虑，急症病人往往着急紧张，甲减的病人表情常较为淡漠，甲亢的病人语速会较快，一些慢性疾病患者会反复诉说自身情况，有些病人倾诉意愿较强，希望把自己一切与疾病有关或无关的内容都告诉医师。在表演过程中，要通过表情、语速、动作体现出来，这些都需要SSP去用心揣摩，在培训中注意锻炼。

3.3.5恰当使用道具 恰当使用道具能增加表演的真实性，模拟的临床场景也更逼真，如：年轻的原发性甲亢患者常有眼球突出和颈部肿块，所以表演时可佩带墨镜和丝巾；表演产后妇女时衣服适当多穿；咳嗽的患者带着手绢或纸巾；表演重度胰腺炎可在脐周及腰部化妆来模仿青紫斑。

3.4成为教学指导者和考核评估者 SSP作为教学过程中的指导者主要是针对医学生在问诊、查体过程中存在的问题进行反馈，指出不足。SSP不仅要模仿病人，掌握表演技能，还要牢记评分标准，根据考生在病史采集时是否全面、体格检查方法是否正确及人文关怀及医患沟通等方面，对每一位考生进行客观公正的评分，通过这种反馈和评价让考生知道自己在此过程中的不足，以便有针对性的改进和提高，也使考核更科学、客观。

4 SSP的考核

SSP经过考核通过后才能用于外科学教学。在考核过程中，笔者制定了详细的评分标准，来评判SSP的表演和评估能力。

4.1表演能力的评价 制定SSP表演评分表对其表演进行评分，评分表从礼仪风度、语言表达、动作表情、剧本表现、应变反应等5个方面进行打分。(1)礼仪风度(15分)，要求表演者态度认真，举止、穿着得体，神态自然，能够反映所表演疾病特点；(2)语言表达(25分)，要求使用口语化表达，避免出现医学专业术语，可围绕病情反复诉说，语调、语速符合疾病特点；(3)动作表情(25分)，要求动作表情真实自然，查体该疼痛时表情可稍夸张，动作速率及姿势符合疾病特点，可以有和病情相关的附加动作；(4)剧本表现(25分)，要求忠于剧本，不能随意更改剧本，剧本中和重要临床表现、相关诱因、治疗过程和既往史不能遗漏，每次表演具有一致性；(5)应变反应(10分)，遇到剧本中没有涉及的问题或情况时能随机应变，保证表演的顺利进行。

4.2评估能力存在的问题和如何评价 SSP帮助医学生认识到病人是如何感受他们的行为和病人真实的需求，反馈问诊遗漏的问题及交流中的不足[5]，但如何让SSP提供客观、有效的反馈是培训中遇到的难题。

4.2.1SSP反馈时存在的问题 笔者发现，SSP在应用时主要存在以下几个问题：①依据评分标准的反馈主要从是否完成问诊查体内容，欠缺对问诊技巧和沟通能力的客观评价；②反馈内容主要是医学生的不足，缺乏正面的引导，会使医学生对SSP产生抵触情绪；③考核中SSP的反馈不是最终评价结果，在应用SSP考核时教师也在场并对考生做出最终评价，降低了SSP评价的地位。

4.2.2SSP评估能力的评价 在考核中笔者从下几个方面对SSP的评估能力做出评价：①客观公正，不能因考生有礼貌就打高分，说话生硬就不愿配合；②从病人的角度给予评价，而不是从学生学习的角度，如不应指出考生诊断思路有问题或处理措施不对，这应该是教师给考生提供的评价；③评价有依有据，思路清晰，如在评价中反馈考生对“病人”态度怎么样，是很关心有耐心还是让人感觉不被重视，笔者在应用中发现很多考生常因紧张或其他原因存在问诊时多次重复同一问题，这会给病人你没有专心听我回答的不良感觉；④反馈时态度友善，意见中肯，注意交流，有目光接触，能倾听考生自己的意见。

在外科学教学中有针对性地培训SSP，对促进学生外科疾病的问诊、查体技能和沟通交流能力都有帮助，也让考核更加客观公正，为学生走向临床实践奠定了基础。在看到SSP应用优势的同时也应正视其不足，如年龄问题，特殊疾病的客观体征无法表现等的确限制了SSP的应用，相信随着教学中引入智能模型、心肺听诊系统、虚拟仿真系统后，SSP的不足能得到弥补，SSP也将对外科学教学水平的提高起到更大的促进作用。