HBsAg血清清除后的维持治疗

叶一农

随着核苷（酸）类似物（NAs）的广泛应用和更新换代，越来越多的慢性乙型肝炎（CHB）患者能够实现基本的治疗目标[1]，即最大限度地长期抑制HBV复制，从而最终延长生存时间、改善生活质量。HB-sAg阴转，伴/不伴抗-HBs血清学转换，代表着HBV复制和病毒蛋白表达均被抑制，是一种最优的治疗终点[2]，也被称为已解决的CHB或功能性治愈的CHB，是目前部分CHB患者可以追求的目标。据报道，自发性HBsAg阴转发生率约为每年1%。一项台湾地区的队列研究显示了自发性HBsAg消失的累积概率，10 年时为 8.1%，25 年后为 44.7%[3，4]。抗HBV治疗后，CHB患者可以获得更高的HBsAg阴转率。其中，α-干扰素治疗获得HBsAg阴转的可能性高于NAs治疗。例如聚乙二醇干扰素（Peg-IFN）-α治疗48～52周时 HBsAg阴转率为3%～7%，但同样疗程的NAs治疗HBsAg阴转率仅为0%～3%[5]。近期的研究表明，NAs序贯或后期联合Peg-IFN-α治疗可以获得较高的HBsAg阴转率[6，7]。但是，停用 NAs后常发生病毒学复发[8，9]。同样临床上也发现，在NAs序贯或后期联合Peg-IFN-α治疗获得功能性治愈的CHB患者，部分患者停止治疗后也可以再次出现HBsAg阳性。2018年美国肝病学会乙型肝炎诊疗指南未推荐NAs序贯或联合Peg-IFN-α治疗[10]。这些HBsAg再次阳性的现象提示我们，治愈CHB可能需要采取一种协同的治疗策略，即针对病毒的治疗加上提高宿主免疫力的治疗，以清除受感染的肝细胞库。然而，如何让获得功能性治愈的CHB患者长期维持HBsAg清除状态？目前专题研究尚较少，临床也缺少较好的推荐意见。

1 HBV持续感染的部分免疫机制

HBV通过逃避和控制宿主免疫反应，从而维持持久性的感染。体外实验发现，HBV感染后肝细胞内IFN 刺激基因（IFN-stimulated genes，ISG）增加轻微[11]。HBV通过多种方式，例如HBV DNA聚合酶[12]、HBx蛋白[13]等，干扰肝细胞中的I型IFN免疫应答；还可以通过HBeAg影响Toll样受体（Toll-like receptors，TLRs）信号系统，维持持续感染状态，但其机制尚不是非常清晰[14，15]。持续的HBV复制可以抑制NK细胞活性[16]。在慢性HBV感染者，HBV还抑制主要组织相容性复合物I类相关分子A（major histocompatibility complex class I-related molecules A，MICA）和 B（MICB）的表达，从而减弱 NK 细胞的活化[17]。

2 HBsAg对宿主免疫的影响

在HBV表达、释放于肝细胞膜或体液的各种组份中，HBsAg对宿主免疫功能的影响特别重要。因为在追求功能性治愈的过程中，表面上看最后的一个难关就是清除HBsAg及恢复宿主的免疫监视作用。在先天性免疫方面，HBsAg可以选择性地抑制TLR2配体和TLR4配体诱导的IL-12和IL-18的产生[18，19]，抑制单核细胞和树突状细胞（DC）。HBsAg可以直接抑制MICA和MICB的表达，抑制NK细胞活性[20]。在获得性免疫方面，HBsAg能够耗竭T细胞[21]，损伤DCs功能[22]。一些临床研究数据表明，低浓度的HBsAg患者在停止治疗后HBV复发的风险较低[23]，这一现象也可以反映低浓度的HBsAg对于宿主的抗HBV免疫抑制作用较弱。

3 抗HBV治疗后的免疫功能变化

CHB患者接受NAs治疗后，可以观察到宿主免疫能力的恢复[24]，表现为HBV特异性CD4+和CD8+T细胞数量和功能的恢复等。但这种恢复往往不能持久[25]。另外，在NAs治疗后发生HBsAg血清转换的患者中，可以发现强烈的HBV特异性CD8+T细胞应答功能的恢复[26]，暗示HBsAg对HBV特异性CD8+T细胞存在抑制作用。

4 HBV再激活的启示

部分患者可以出现自发性的HBsAg清除，呈现单纯抗-HBc阳性状态。然而，对于HBsAg阴性、抗-HBc阳性的患者，如果要使用利妥昔单抗治疗、大剂量糖皮质激素治疗，或进行干细胞移植治疗等的时候，都建议进行抗病毒预防[2]。一项研究表明，在78例自发性HBsAg血清清除患者中，2例在观察期间发生HBsAg再次阳性情况[27]。另一项研究表明，41例受试者3年内出现自发性HBsAg血清清除，6年后4/13患者再次出现HBsAg阳性，重现后的HBsAg与既往的核苷酸序列相似性＞99%[28]。这些现象说明，获得自发性HBsAg清除的患者，其HB-sAg阴性状态的维持仍需要强有力的宿主免疫功能的参与。因此，对于一部分在治疗后获得功能性治愈的CHB患者，即使不给予持续的抗病毒治疗，也需要保持足够的先天性/获得性免疫能力，以维持“功能性治愈”状态。

5 HBsAg血清清除后的维持治疗策略

在获得功能性治愈的CHB患者，肝内HBV cccDNA往往没有完全被清除。由于HBV对宿主抗病毒免疫存在负性调节，抗病毒治疗后宿主相应免疫功能部分恢复，所以在cccDNA载量不多、宿主抗病毒免疫恢复良好的情况下，我们就可以维持HB-sAg持续阴性的胜利成果。由此可以判断当前HB-sAg血清清除后的维持治疗的常规策略为：强化免疫与监测。尤其对于没有发生HBsAg血清学转换的患者，强化免疫是不能忽视的内容。强化免疫可以考虑的方案有如下几类：

5.1 强化体液免疫 最直接的被动免疫方法就是使用乙肝免疫球蛋白（hepatitis B immunoglobulin，HBIg）。HBIg的应用多见于肝移植前后的处理和乙型肝炎母婴传播的阻断。在各种抗HBV治疗后，在获得HBsAg清除的患者，可以考虑间断使用HBIg。在强化体液免疫方面，可探讨的主动免疫方法是使用乙肝疫苗。给发生HBsAg阴转的患者注射乙肝疫苗以促进抗HBs的产生，有过一些临床实践，但效果不确切，加上缺少良好的临床研究设计，导致目前难以评价这一方案的效果。在我们进行的临床观察中，发现这一方案可以促使部分患者产生低滴度的抗HBs，但往往不能自发维持较长的时间，并且还不能判断是否为患者自发产生HBsAg血清学转换。

5.2 强化细胞免疫为主的综合免疫 可以使用α-干扰素和胸腺肽等免疫增强药物。实践发现，CHB患者获得HBsAg清除后，继续给予干扰素治疗可以促进HBsAg血清学转换，并维持高滴度的抗HBs。

5.3 重视监测HBsAg定量和抗HBs定量变化 CHB患者在仅获得HBsAg清除，未获得HBsAg血清学转换时，停止治疗后要严密监测HBsAg滴度，尽可能通过增强免疫手段促进HBsAg血清学转换。患者在获得HBsAg血清学转换时也要严密监测抗HBs滴度。在抗HBs＜10 mIU/ml时，要考虑再次强化免疫。

在不久的将来，一批新的治疗乙型肝炎的药物将投放市场，治愈乙型肝炎潜在的策略仍然是联合治疗。庄辉提出新的治疗策略强调免疫治疗仍然是重点，先用一个直接作用于HBV的药物减少HBV复制和改善固有免疫功能，再用第二个直接作用于HBV的药物减少HBsAg滴度，以纠正免疫耐受状态，最后用免疫刺激剂上调T细胞介导的免疫功能，清除感染的肝细胞，维持停药后持久应答[29]。