怎样实现乙型肝炎临床治愈

高志良，朱翔

乙型肝炎病毒（HBV）感染是严重威胁人类健康的全球重大卫生问题。目前，世界范围内约20亿人曾感染过HBV，其中2.5亿为慢性HBV感染者。HBV感染可导致急性/慢性肝炎、肝硬化、肝衰竭、肝癌等乙型肝炎相关疾病，由此每年导致近一百万人死亡。借助目前已有的抗乙型肝炎病毒药物，如核苷（酸）类似物（NAs）和长效干扰素（peg-IFN），达到长期抑制病毒复制、缓解疾病进展已非难事。然而，不论是peg-IFN还是NAs均无法彻底清除HBV，从而不能达到真正意义上的治愈乙型肝炎。因此，对乙型肝炎的“治愈”只能分阶段逐步实现。本文就针对慢性乙型肝炎“临床治愈”策略进行了总结，并指出了努力的方向。

1 如何定义慢性乙型肝炎的治愈

治愈（cure）一词从字面上理解，指从疾病状态重新恢复健康。然而，仅仅以上述标准来描述慢性乙型肝炎的治愈是非常不全面的。事实上，对于任何病毒感染性疾病而言，首先需要对病毒的生活史和病毒-宿主的相互作用有着清晰的认识，方能解答何为治愈、如何治愈这两个问题。

如何定义乙型肝炎的治愈的标准，至今尚无统一标准。有学者尝试将乙型肝炎的治愈分为三种情况[1]。1，真正的乙型肝炎治愈，应至少包括以下三方面的内容：1），目前治疗方案：需已经完全停用所有治疗乙型肝炎相关药物；2），标记物：HBsAg、HBV DNA、HBV cccDNA 不可测，HBsAb阳性；3），预后：患者未来死于肝脏疾病的风险应等同于从未感染过HBV的人群。2，相对于真正的治愈而言，乙型肝炎的功能性治愈标准一般应包含以下三个方面的内容：1），目前治疗方案：需已经完全停用所有治疗乙型肝炎的相关药物；2）乙型肝炎病毒标记物检测结果：HBsAg、HBV DNA、HBV cccDNA 不可测，HBsAb阴性或阳性；3），预后：患者未来死于肝脏疾病的风险应等同于既往曾感染过HBV而后又自愈的人群。3，乙型肝炎的部分病毒学治愈，指标包括：1），目前治疗方案：需已经完全停用所有治疗乙型肝炎的相关药物；2），乙型肝炎病毒标记物检测结果：HBsAg、HBV DNA 不可测，HBV cccDNA 阴性或阳性，HBsAb阴性或阳性；3），预后：由于尚缺乏相关长期随访数据，患者未来死于肝脏疾病的风险尚不明确。我国《慢性乙型肝炎防治指南（2015年更新版）》对慢性乙型肝炎的治疗提出了新的目标，即最大限度地长期抑制HBV复制，减轻肝细胞炎性坏死及肝纤维化，延缓和减少肝功能衰竭、肝硬化失代偿、HCC及其他并发症的发生，从而改善生活质量和延长生存时间。同时指出：在治疗过程中，对于部分适合的患者应尽可能追求临床治愈，即停止治疗后持续的病毒学应答、HBsAg消失、并伴有ALT复常和肝脏组织病变改善。这是我国第一次对慢性乙型肝炎的临床治愈进行了定义，也是目前可能达到的治疗目标。但是，如何通过现有治疗手段有效实现慢性乙型肝炎的临床治愈以及临床治愈后患者的长期转归如何，尚不清楚。

2 乙型肝炎治愈现状

2.1 HBsAg自发性清除 HBV感染者在病程中出现HBsAg自发性清除的几率一直被认为是低概率事件。据报道，血清HBsAg自发性清除率约为每年0.5%～0.8%[2，3]。但来自台湾的一项对1965例抗-HBe阳性无症状HBV携带者的为期25年的随访研究提示，高流行区无症状HBV携带者在第10年血清HBsAg清除率的累积概率为8.1%，但第20年和第25年后，HBsAg血清清除率可增加到24.9%和44.7%[4]。以往研究发现HBsAg血清清除率较低可能是由于相对较短的随访时间所致。然而，在HB-sAg自发性清除的人群中亦可观察到肝癌的发生，而且，研究表明在HBsAg自发性清除5年后约21%患者血清可再次检测出HBV DNA[5]。

2.2 应用NAs治疗实现治愈 NAs通过作用于DNA聚合酶而起作用，能够有效抑制HBV DNA复制。因方便患者使用，副作用低等优势，NAs被广泛应用于临床。长期NAs治疗后实现HBsAg清除可见于少部分基线HBeAg阳性患者，平均治疗时间为5～8年，HBsAg清除率约为10%～12%。然而，在基线HBeAg阴性患者，平均治疗时间5～8年，HBsAg清除率不足1%～2%[6，7]。有研究表明，使用NAs治疗的CHB患者即使已经获得了良好的HBV DNA抑制，获得HBsAg清除的目标需长达52.2年[8]。如单用NAs治疗，获临床治愈的几率过低，而且存在治疗时间长、有耐药风险等不利因素。

2.3 应用长效干扰素（peg-IFN）实现治愈 peg-IFN同时具有抗病毒和免疫调节作用。研究提示，对于HBeAg阳性慢性乙型肝炎患者，使用peg-IFN一年并停药24周后，其HBsAg清除率约为3%～7%[9，10]。对于HBeAg阴性慢性乙型肝炎患者，在使用peg-IFN治疗结束两年后，约6%患者可获得HBsAg清除和抗-HBs阳转[11]。一项LTFU研究入组172例HBeAg阳性慢性乙型肝炎患者，给予52周peg-IFN治疗后，64例（37.2%）患者出现HBeAg血清学转换，19例（11%）患者获得HBsAg清除[12]。多项研究亦提示peg-IFN治疗获得HBeAg血清学转换后5年内，在12%～65%患者中观察到HBsAg的迟发性清除，提示peg-IFN停药后一段时间内仍有一定的抗病毒效应。需要指出的是，目前对于非活动性乙型肝炎病毒携带者是否需要治疗这一问题尚无指南性建议。在102例非活动性乙型肝炎病毒携带者，按患者意愿分配至peg-IFN治疗组或对照组，结果提示治疗组在48周时HBsAg清除率和HBsAg血清转换率分别为 29.8%和 20.2%，96周时分别为44.7%和38.3%，远远高于对照组[13]。这一研究丰富了我们关于非活动性乙型肝炎病毒携带者的临床治愈经验。相对于NAs，peg-IFN治疗的优势在于有限的疗程、更高的HBsAg清除率和无耐药情况发生。

2.4 应用NAs联合peg-IFN治疗实现治愈 早期临床研究提示低病毒载量CHB患者对peg-IFN应答效果较好[14，15]。长期使用NAs的经治CHB患者在HBV DNA控制良好的同时，患者体内T淋巴细胞和NK细胞的功能得以恢复，此时联合peg-IFN有助于提高患者对peg-IFN的应答率[16，17]。近年来，已有多项研究使用peg-IFN联合NAs治疗初治CHB患者和NAs经治CHB患者，取得了良好的应答效果。在19个国家开展的一项多中心研究入组740例CHB初治患者，随机接受替诺福韦（TDF）联合peg-IFN治疗48周、TDF联合peg-IFN治疗16周、TDF单药治疗32周、TDF治疗120周和peg-IFN治疗48周。结果提示TDF加peg-IFN联合治疗48周患者HBsAg清除率高于单用peg-IFN或TDF治疗，在24周时HBsAg下降提示治疗结束至72周时患者有更多的机会实现HBsAg清除[18，19]。在我国进行的一项多中心New Switch研究，纳入了303例NAs经治，HBV DNA＜200 IU的HBeAg阴性 CHB患者，按1:1随机分配至peg-IFN治疗48周和Peg-IFN治疗96周，结果提示治疗48周和96周，分别有 14.4%（22/153）和 20.7%（31/150）的 CHB 患者获得了HBsAg清除，而且基线HBsAg＜1500 IU/ml和第24周HBsAg＜200 IU/ml与48周和96周治疗结束时高HBsAg清除率相关[20]。宁琴等[21]在OSST研究入组 197例 HBeAg阳性初治，HBV DNA＜1000 copies/ml的CHB患者，给予9～36个月ETV治疗后，随机分配至换用peg-IFN或继续ETV治疗48周。结果提示在peg-IFN治疗获得HBeAg阴转和HBsAg＜1500 IU/ml的患者中，分别有33.3%和22.2%实现了HBeAg血清转换和HB-sAg清除。在治疗第12周HBsAg＜200 IU/ml的患者在第48周HBeAg血清转换率高达66.7%，HBsAg清除率高达77.8%。我们从2016年开始的I CURE系列研究探讨了序贯或短期联合应用peg-IFN对于低水平 HBsAg（＜1000 IU/ml）、HBeAg阴性 CHB患者的疗效。停药时，约66.7%CHB患者获得了临床治愈。在停药随访24周时，80%患者仍为完全应答，6.7%患者处于低复制性HBV感染状态，提示短期联合后序贯peg-IFN方案可用于治疗已通过NAs获得病毒学抑制的CHB患者，有望通过有限疗程的peg-IFN治疗，提高HBsAg清除率[22]。

2.5 潜在的治愈方案 HBV的生活史包含进入宿主细胞、脱壳、病毒DNA基因组运送入核、建立并维持合成cccDNA转录模板，以及后续的转录、翻译、组装、释放等多个复杂的步骤。在HBV生活史中cccDNA能否被清除是乙型肝炎能否被治愈的关键之一。此外，乙型肝炎的治愈还需要宿主免疫应答的参与，杀死受感染的细胞，防止HBV从任何受感染细胞继续传播，对抗HBV针对宿主免疫应答产生的免疫逃逸现象。针对HBV生活史中的关键环节进行阻断的药物将有可能成为治愈HBV感染的希望，主要有以下几大类：1），阻止HBV进入细胞的药物。如Myrcludex-B，一种源于HBV包膜蛋白PreS1区域的合成脂肽，通过与HBV受体NTCP结合而阻止HBV结合进入细胞。目前，Myrcludex-B的二期临床试验提示其能被人体安全耐受且能抑制HBV DNA复制[23]；2），作用于ccc DNA的药物。如作用于rcDNA向ccc DNA转换环节的药物[24]，特异性分解ccc DNA的酶类等[25]，但上述药物基本仍处于临床前研究阶段；3），作用于HBV基因表达的药物。HBV转录物由重叠的序列组成，RNAi可能导致所有病毒转录物的降解。在体外和小鼠模型中已经证明了RNAi能有效抑制HBV复制的所有环节，亦观察到HBsAg分泌减少。其代表药物ARC-520在二期临床试验中显示出其能降低ccc DNA来源的病毒抗原的效应[26]；4），作用于HBV组装的药物。HBV衣壳与前基因组RNA包装步骤是HBV衣壳抑制物的作用靶点。代表药物有NVR 3-778，一期临床试验中每日2次，每次0.6 g口服后，观察到HBV DNA水平的降低；5），作用于HBsAg释放的药物。代表药物如REP-2139（REP 9AC），通过阻止亚病毒颗粒装配，导致HBsAg在核周滞留并阻止其分泌。在临床试验中REP-2139能显著降低HBsAg水平并观察到了抗-HBs的出现。

3 治愈的方向展望

通过有效的乙肝疫苗接种，我国乙型肝炎的发病率已得到显著下降，但我国乙型肝炎患者“存量”巨大，在治愈乙型肝炎新药尚未问世的情况下，合理使用现有的抗病毒药物组合，实现慢性乙型肝炎的临床治愈这一目标已不再遥不可及。peg-IFN是目前实现临床治愈和停药应答的核心药物。NAs经治、HBsAg低水平的CHB患者这一优势群体有望通过有限的peg-IFN联合治疗实现临床治愈。2018年初，由中国肝炎防治基金会发起，先后两次召集我国相关专业院士、专家团队研讨会，讨论确定在NAs经治CHB患者中达到HBV DNA不可测、HBeAg阴转、HBsAg低于1500 IU/mL的条件时，转用peg-IFN或peg-IFN联合NAs的方案追求临床治愈，标志着中国率先启动的慢性乙型肝炎临床治愈大数据实践活动正式开始，不仅让更多的CHB患者获益，同时也积累了丰富的临床治愈经验，并对临床治愈的远期效益提供了充足的证据，也为未来真正治愈HBV感染提供宝贵的真实世界数据。