膀胱部分切除术联合化疗治疗肌层浸润性膀胱癌13例病例报告

膀胱癌可分为非肌层浸润性膀胱癌和肌层浸润性膀胱癌。肌层浸润性膀胱癌具有高复发率、高转移率的特点,预后较差[1]。根治性膀胱切除术(radical cystectomy,RC)是治疗肌层浸润性膀胱癌的金标准,能够取得较好的疗效[2]。但RC存在创伤大、术后并发症多、需行尿流改道等缺点,病人耐受性差[3-4]。近年来,随着人们对术后生活质量要求的提高以及现代辅助放化疗技术的不断进步,部分病人因为身体原因或者处于对生活质量的考虑不愿意接受RC,在尽量不影响肿瘤控制的前提下行膀胱部分切除术(partial cystectomy,PC)也不失为一种选择。本研究回顾性分析了PC联合辅助化疗治疗13例肌层浸润性膀胱癌的疗效,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2012～2016年临床分期为T2～3N0M0的膀胱癌病人,因病人身体状况不能耐受RC或出于对生活质量的考虑拒绝行RC,共13例病人接受PC联合化疗治疗,其中男10例,女3例,年龄80～87岁,中位年龄83岁。入组标准:(1)初次发病;(2)无原位癌证据;(3)术前CT或MR证实无盆腔淋巴结肿大;(4)为单个膀胱肿瘤;(5)瘤体不在膀胱三角区,肿瘤未侵犯膀胱颈口或尿道,术后病理证实为T2～3期的膀胱尿路上皮细胞癌;(6)切除肿瘤后有足够的膀胱容量。排除标准:(1)有严重心脑血管疾病、肺部疾患等基础病的病人;(2)术前检查发现有远处转移的病人;(3)术后病理证实为非尿路上皮细胞癌的病人。

1.2 治疗方法 麻醉生效后,取平卧位,插入导尿管,消毒铺巾,作下腹部正中切口,切开腹壁,于腹膜后外侧充分显露膀胱壁,膀胱内的液体在切开膀胱之前应从尿道的导尿管吸出,以避免肿瘤种植,用纱布保护切口周围区域。于膀胱外朝肿瘤部位进行分离,在离肿瘤2 cm处用2把长弯血管钳钳住膀胱壁,切开膀胱,依同样方法边游离边继续切开,将肿瘤连同周围2 cm的正常膀胱壁一并切除。术中避免挤压或夹持肿瘤,以免肿瘤细胞扩散。若切除范围包括输尿管口,则作输尿管膀胱再植术。再用大量蒸馏水冲洗手术区域。术后2周起,根据病人恢复情况,所有病人均给予3个疗程的GC方案化疗(吉西他滨800～1000 mg/m2,第1、8、15天静脉滴注;顺铂70 mL/m2,第2天静脉滴注;每4周重复1次),并且给予“吉西他滨”膀胱灌注化疗(每周1次,持续6周后,每2周1次,持续12周后,每月1次,疗程半年)。

1.3 随访 术后1年内每3个月随访1次,以后每半年随访1次,随访的内容包括:体格检查、血液生化检查、胸片以及全腹部CT检查。

2 结果

13例病人均顺利完成手术,无切缘阳性,术后无切口种植,手术时间70～180 min,平均(92.3±22.1)min,术中出血量50～300 mL,平均(75.5±17.8)mL。无围手术期死亡的病人,术后严重尿路刺激症状2例(15.4%),呼吸道感染2例(15.4%),尿瘘1例(7.7%),切口感染1例(7.7%),经保守治疗后均好转。GC方案化疗期间,所有病人均不同程度的出现食欲减退、恶心、呕吐等消化道症状,出现骨髓抑制3例(23.1%),全身皮肤瘙痒(考虑为药物过敏)1例(7.7%),经对症治疗后均好转。膀胱灌注期间,出现尿路刺激症状1例(7.7%),经对症治疗后好转,因反复导尿致尿道狭窄1例(7.7%),行尿道扩张术后好转。13例病人均获得随访,随访时间为12～68个月,中位随访时间为35个月,其中有2例病人局部复发,后行经尿道膀胱肿瘤电切术(TUR-BT),术后证实为非肌层浸润性复发。有3例病人死亡:1例因膀胱癌远处转移死亡,1例死于脑出血,1例死于心血管疾病。

3 讨论

由于RC存在手术创伤大、术后并发症多及影响病人生活质量等弊端,特别是近些年来人们对生活质量要求的提高,而且保留膀胱的综合治疗技术和设备也取得了较大的进步,国内外越来越多的学者将重点放在了保留膀胱的综合治疗上[4-5]。常用的保留膀胱的手术有:TUR-BT以及PC,TUR-BT主要用于诊断和治疗非肌层浸润性膀胱癌,一般不适用于肌层浸润性膀胱癌。PC作为治疗肌层浸润性膀胱癌的一种保留膀胱的术式,上世纪50年代较为流行,但因为当时病人的选择不够严格,文献报告PC术后复发率高达40%～78%[6]。近些年来随着人们对器官功能及生活质量的重视,手术技术、设备和其他辅助治疗方法的进步,PC作为一种保留膀胱的手术重新被重视[7]。

以往我们担心的是PC术后具有较高的局部复发率。Capitanio等[8]研究分析了SEER数据库中1573例PC病人及5670例RC病人的资料,结果发现2组病人5年总生存率及疾病特异性生存率比较差异均无统计学意义。马宝杰等[9]回顾性分析了2002～2010年应用PC配合辅助化疗治疗100例盆腔淋巴结阴性的肌层浸润性膀胱癌的病例资料,病人5年总生存率、癌特异生存率和无复发生存率分别为58%、64%和50%。张敏光等[10]在采用较低的PC入选标准的情况下,病人5年肿瘤特异性生存率为68%,而与之作对比的RC术后5年肿瘤特异性生存率为55%。因此,尽管接受PC治疗的病人术后肿瘤复发率相对较高,但在经过严格筛选之后,术后总生存率和疾病控制方面与RC相似。

早期PC术后膀胱癌易复发的原因之一是因为治疗方法过于单一,近十余年来随着对膀胱肿瘤,尤其是肌层浸润性膀胱肿瘤认识的不断深入,人们逐渐认识到肿瘤是一种全身性疾病,单纯的局部手术治疗并不能达到根治的目的,结合放疗和化疗的综合治疗方法是提高浸润性膀胱癌术后长期生存率的有效方法。数年前Solsona等[11]已报道,结合放化疗的保留膀胱综合治疗方案可以达到与RC相似的长期疗效和更高的生活质量。近年来国内学者研究也证实选择性PC配合辅助化疗治疗肌层浸润性膀胱癌对肿瘤的控制效果较好[9,12]。所以我们建议PC治疗肌层浸润性膀胱癌术后,根据病人的身体状况及恢复情况尽早行辅助化疗。另外膀胱灌注化疗已被证实能降低非肌层浸润性膀胱癌术后的复发率,国内外文献报道PC术后的非肌层浸润性膀胱癌复发率可达12%～24%,故建议保留膀胱的膀胱癌病人术后都接受膀胱灌注化疗[5,13]。

通过PC联合化疗治疗13例肌层浸润性膀胱癌病人,我们体会到:(1)PC并不适用于所有的肌层浸润性膀胱癌,其有严格的手术适应证,只有综合考虑手术风险、术后并发症、病人生活质量及术后复发等多方面的因素,向患方做好充分的知情告知后方可选择PC;(2)PC应做到全层切除,切缘和基底阴性,同时要保证切除肿瘤后有足够的膀胱容量(>50 mL),因为一味地扩大手术范围并不能相应的提高术后生存率和降低复发率[14],而且因膀胱容量小会影响病人膀胱的储尿功能,同时我们发现,过小的膀胱会导致膀胱吻合口张力过大,影响吻合口的愈合,严重的可导致长期尿漏;(3) PC术后2周起,根据病人的身体状况及恢复情况,尽早给予3个月周期的GC或MVAC方案的化疗,并且定期予以膀胱灌注化疗。

因PC可以比较完全地切除膀胱肿瘤,而且手术风险小、术后并发症少、病人的生活质量较高,同时兼具了RC和TUR-BT的优点。因此在严格掌握手术适应证的情况下,PC联合化疗治疗肌层浸润性膀胱癌为高龄、身体条件不能耐受或不愿意接受RC的病人提供了一种有效的治疗方案。