达芬奇机器人腹腔镜下经自然腔道取标本（NOSES）直肠癌根治术的手术配合

2019-02-11王惠萍

实用临床护理学杂志(电子版) 2019年26期

汤联，王惠萍*

（中南大学湘雅二医院，湖南长沙 410000）

直肠癌根治术是外科手术当中的常见手术。现在的外科手术当中腹腔镜手术慢慢替换了常规的开腹手术开始成为了主流，而达芬奇机器人手术也不像早些年神秘至极，越来越多的外科医生已经将其掌握并开始将其运用至临床[1]。经自然腔道取标本手术（natural ori fice specimen extraction surgery）作为微创外科手术当中的一门新技术，近年来发展尤为迅猛，开始引起国内外专家的高度关注[2-3]。我院自2015年10月正式引入达芬奇机器人，迄今为止，总共做了1600余台手术。其中自2016年10月—2018年12月，本院为213例直肠癌患者实施了达芬奇机器人NOSES直肠癌根治术，并取得了良好的效果，现报告如下。

1 临床资料

213例患者当中，男性患者126例，女性患者87例，年龄23岁—91岁，平均年龄57岁。术前均采用肠镜检查，并取病变组织活检，明确诊断为直肠癌。

2 手术方法

穿刺孔的位置按照达芬奇机器人操作的理想位置而设置通常先在脐上方2cm侧方2cm插入一12mm的Trocar来充当镜头孔，然后建立气腹并完成腹腔探查，之后开始置入其他的Trocar，1孔位于镜头孔右下方和髂前上棘之间，2孔位于镜头孔左侧8cm处，3孔位于患者左髂前上棘上方距2孔8cm处。通过超声刀进入 Toldts 间隙，向上一直游离到肠系膜下动脉根部，通过可吸收钛夹以及康基夹结扎肠系膜下动脉及静脉并离段，之后清扫周围淋巴结；进一步打开Toldts 间隙，向肿块远端游离直肠，直至预切平面。注意手术操作一直严格按照全直肠系膜切除术（total mesorectal excision，TME）的操作标准进行[4]。游离完肠管后利用之前消毒好的一次性自锁式扣环将预切肠管的近端以及远端分别扎住并锁死，在剩余直肠冲洗干净之后分别离段肿块近端以及远端，之后利用环钳夹住一次性仪器保护套将其送入盆腔，主刀打开保护套将切除部分放入保护套内，并将保护套锁死，之后连同保护套将标本拖出肛门。充分冲洗之后更换持针器缝合荷包，吻合肠管并检查吻合口有无漏气，若无漏气便放置引流管。最后清点各项手术用物，确认完好对数后，取出器械及镜头，随后撤机并将患者体内多余的气体排出，拔除Trocar并用专用的缝线缝合穿刺孔，手术结束。

3 手术配合

3.1 术前准备

3.1.1患者人文关怀护理由于达芬奇机器人在我院引入时间较短，再加上NOSES术式属于一种较新的手术方式，患者会对于这些新设备、新技术方面认识了解不足，担心手术是否顺利完成以及术后的效果是否满意。所以虽然患者在手术室内的时间远远短于整个在医院的时间，但依然会在患者心目中留下极其深刻的印象。而我们需要做的就是尽量用诚恳热情的态度去解答患者心目中的疑惑，并根据患者的个性特点及其家庭特征来实施个性化的人文关怀，从而建立起互相信任的护患关系，让患者以良好的心态来配合手术。

3.1.2环境准备手术间温度调至22—25℃，将湿度保持在50%—60%。备好小熊加温毯以及输液加温仪。同时由于达芬奇机器人系统分为三部分，占地面积大，以及术中所需要用到的仪器设备以及器械用物种类繁多，所以需要专科组成员对整个手术间进行合理的布置，并保护好各个电源及其连线，使得操作方便，来更好的配合手术完成。

3.1.3特殊用物准备达芬奇机器人系统（医生操控台、床旁机器臂台车、成像系统），达芬奇机器人手术专用器械（机器人无菌适配器保护套、机器人30°镜、镜头校对器、机器人穿刺器芯、机器人Trocar、机器人双极电凝抓钳、机器人超声刀鞘、机器人超声刀芯、机器人强力抓钳、机器人持针器），一次性自锁式扣环。

3.2 器械护士配合

熟练手术操作流程，熟悉各手术设备器械的使用方法。首先提前30分钟洗手上台，建立好床旁机器臂台车以及器械车的无菌区，并将机器人各手臂调至标准位置，整体呈环抱姿态，镜头臂居中并将其甜蜜点对至外三分之一处，其他手臂上的数字对至正前方。之后协助医生消毒铺单并建立穿刺孔。然后引导巡回护士推进床旁机器臂台车至连接位置。再协助一助连接Trocar与机器臂台车，以及各设备连线，之后开始置入镜头以及各操作器械并将其调至合适位置，交给主刀激活并操作。在取出标本的过程当中需要注意保护套的完整密封性，防止肿瘤组织渗漏发生种植，取出标本后用1000ml无菌温蒸馏水充分冲洗腹腔及盆腔，然后将吻合器的抵钉座部分通过肛门送入盆腔，再次用1000ml1：1温生理盐水稀释后的络合碘充分冲洗。之后更换持针器缝合荷包，通常使用2-0prolene线缝合近端及远端的荷包，再送入吻合器吻合肠管并检查吻合口有无漏气，若无漏气便放置引流管。最后清点各项手术用物，确认完好对数后，取出器械及镜头，随后撤机。注意先将患者体内多余的气体排出，然后再拔除Trocar，减少肿瘤医源性种植[5]的发生，之后依次缝合穿刺孔，手术结束。

3.3 巡回护士配合

3.3.1安全核查自患者进入手术间之前至离开手术间，安全核查贯穿始终。包括入室前、麻醉前、切皮前及离室前。

3.3.2低体温预防主要通过调节室温、使用输液加温仪以及充气式加温毯来预防患者发生低体温。值得注意的是患者需要使用截石位专用的加温毯，特别需要关注患者臀部位置的暴露，避免因为加温毯的使用而影响手术操作。其次，手术当中用来冲洗的液体需要提前放置温箱备用。

3.3.3压力性损伤预防预防压力性损伤是护理的重点部分，在患者的骨隆受压位置加贴减压贴，比如靠近肩托的肩峰部、肩胛部以及邸尾部；所使用的体位垫保证柔软、干燥、无皱；使用约束带固定时松紧度以容纳一指为宜；移动床旁机器臂台车时，注意确保位置安全合理，避免挤压患者，时刻提醒主刀医生注意避免机械臂运动幅度过大而对患者造成压力性损伤。

3.3.4体位安置患者全身麻醉后，采取截石位，头低脚高30°并稍向右倾。摆放体位过程当中，需要注意在肩托以及支腿架上加垫硅胶软垫，避免压疮及神经损伤的发生；双下肢避免过度外展，应＜90°，同时由于术中机器人手臂位置的特性，与右腿相比，左腿外展应少一些，以免妨碍机器人手术的操作；而因为右倾的原因，我们还需要在患者身体右侧加装挡板；同时采取次序挤压装置预防下肢深静脉血栓的形成。

4 讨论

微创成为了以后外科手术的主流趋势，而通过近些年的发展看来，达芬奇机器人手术更是成为了其中的佼佼者。早在2002年，国外在结直肠手术当中就已经有了应用达芬奇机器人的先例[6]，我们国家在直肠癌手术当中开始使用达芬奇机器人系统是在2010年，发展至今已经越来越成熟，同时也促进了微创外科的发展[7-9]。同时由于近年来NOSES术式的快速发展，使得采用机器人的NOSES术式成为了微创中的微创，而由于两者的特殊性，就需要我们对于机器人的使用相当熟悉，并且为了保证术后的效果，术中的无菌无瘤原也显得尤为重要。

4.1 完善的术前准备

术前准备包括了环境的准备、器械仪器的准备以及病人的准备等等。术前对手术间进行合理的布局，调至合适的温湿度以及使用小熊加温毯和输液加温仪来尽量减少患者的不适感。术前还需要检查包括达芬奇系统在内的仪器设备以及手术器械是否完好备用。详细了解患者的基本情况，清楚其是否患有其他特殊疾病，做到有的放矢，并在麻醉之前对患者进行个性化的人文关怀。

4.2 熟悉手术配合及达芬奇的操作

我们需要对整个手术步骤充分了解，然后才能有针对性的去配合好主刀医生顺利地完成一整台手术。同时还需要熟练掌握达芬奇系统的操作，并且对于术中出现故障报警的情况能够进行简单的解除。

4.3 无菌无瘤操作

由于这类手术所建立的无菌区域较宽，所以我们除了自己的操作注意无菌之外还要提醒台下的人员避免污染其无菌区，尽量降低感染的发生率。同时因为NOSES术式的特殊性，对于无瘤技术也提出了很高的要求。通过总结出的经验提示我们防止肿瘤的医源性传播，比如在拖出病灶是应避免过度牵拉，同时需要将保护装置近端收紧后再拖出，取出标本后用大量温蒸馏水冲洗盆腔及肛门口，在放入蘑菇头后再用大量温生理盐水稀释后的络合碘反复冲洗来尽量避免肿瘤的种植传播。