1例超低出生体重儿发生PICC导管相关性血流感染的观察及护理

郭 珍，王婷婷，闫利平，魏 丽

（浙江大学医学院附属邵逸夫医院，浙江 杭州 315800）

PICC是早产儿的重要生命通道，导管相关性血流感染（CRBSI）是PICC最危险最严重的并发症，不仅会明显延长住院时间，而且是导致院感发病率和死亡率的重要原因。2018年7月，我院NICU收治的1例超低出生体重儿在住院期间发生CRBSI,经多科合作，综合支持治疗及护理后患儿治愈出院，现将护理体会报告如下。

1 临床资料

患儿，男，G5Pl，2018年7月5日孕26周剖宫产分娩，双胎第二个娩出，出生体重900g，APGAR评分4-7′，出生后因喘息样呼吸、心率＜100次/分，予气管插管、球囊正压通气，入NICU重症监护，脐静脉置管应用一周，后PICC置管。8月21日凌晨出现一次严重呼吸暂停，刺激后恢复较慢，查体：呼吸浅促，吸凹明显，听诊心音Ⅱ/4期杂音，毛细血管充盈时间(CRT)4秒，余正常。近一周时有奶量潴留，予减量喂养或停喂，体重增长缓慢。急诊血常规：血小板计数（PLT）9*109/L，全程C-反应蛋白（CRP）92.2mg/L，立即拔除PICC并尖端培养及血培养。8月23日凌晨患儿出现休克症状，nCPAP支持下，有呼吸暂停及SPO2波动，精神偏软，CRT4秒，心率200次/分，呼吸71次/分，吸凹明显，血压69/28（34），尿量4ml/KG/h，听诊肠鸣音2次/分，血气显示呼吸性酸中毒明显，予气管插管，呼吸机支持，生理盐水多次扩容，血管活性药物应用，急诊X片：双肺透亮度降低，可见明显斑片状影。急诊血常规：PLT10*109/L，CRP43.6mg/L。PICC管尖及血培养：肺炎克雷伯菌100%。诊断导管相关性败血症，感染性休克，血小板减少症，早产儿慢性肺病等。整个抗休克过程历时8h得以纠正，24h后患儿循环明显改善。后续病情稳定，常规治疗，3个月后患儿达到出院标准后出院。出院一、三个月随访，患儿无明显后遗症。

2 护理措施分析

2.1 PICC导管感染合并感染性休克抢救中的配合要点

（1）控制感染

该患儿8月21日凌晨出现感染征象，立即输注丙种球蛋白和血小板；抗生素美罗培南+万古霉素+氟康唑联合应用。8月23日，PICC管尖及血培养：肺炎克雷伯菌100%，美罗培南敏感，继续原抗感染治疗方案。感染的控制是感染性休克治疗的关键，及早使用抗菌药物，可显著降低病死率。如果致病菌对抗菌方案不敏感，感染难以得到控制，则病情将持续恶化，导致患儿死亡。然而，细菌培养和药敏试验需要数天时间才能得出结果，难以第一时间为临床提供指导。因此，临床上多先采取经验性联合抗感染治疗，待药敏检查结果出来后再调整用药。

（2）血小板减少与感染的相关性

有研究称，感染是引起PLT减少的主要影响因素，有50%-70%的新生儿在感染开始即有PLT减少，是表现最早的血液学异常。该患儿在感染初期表现为PLT的急剧下降和CRP的升高，因此临床中应高度关注PLT的变化，警惕各方面可能引起PLT减少的危险因素，以早期识别感染和评估患儿病情的严重程度。该患儿血小板极度低下，但皮肤黏膜未见出血情况，经反复多次补充胶体液、血小板后，血小板升高不明显，后续感染得到控制后，血小板逐渐回升至正常。

（3）液体复苏及血液动力学支持

有效循环血容量不足是感染性休克的突出矛盾，如不及时补足，则其他抗休克措施也将难以奏效。因此，在进行液体复苏时应注意以下几个方面：①应根据感染性休克的原发病及心肺功能状态合理计算输液总量、速度。该患儿8月23日凌晨出现休克，在快速扩容阶段按10ml/kg补充血容量，不断评估患儿意识、精神状态、血压、脉压、心音、心率、呼吸、CRT、尿量等，后续根据评估情况重复扩容，总量达到了50ml/kg，同时联合多巴胺加多巴酚丁胺应用以改善循环，目标是灌注和血压达到正常。该患儿经过多次扩容、纠酸及应用血管活性药物后情况好转，休克纠正。②感染性休克是一动态过程，血管活性药物的选择及其剂量应根据器官灌注的需要随时调整。应用心血管药物时要识别血管活性药物的特征及不同作用，还要注意重症感染者肝肾灌注和功能常发生改变，致药效动力学产生变化，注意观察药物的不良反应。整个抗休克过程中，动态监测患儿的各项生命体征、感染指标、血气分析等指标，并动态调整治疗方案。

2.2 PICC导管的维护及发生感染时的护理

（1）PICC导管的维护

根据2013版《静脉治疗护理技术操作规范》[2]和参考美国2017版《血管内导管相关感染预防指南》[1]来进行PICC日常维护。

（2）患儿病原菌检测

该患儿8月21日出现感染征象，怀疑为PICC导管感染所致，首先考虑CRBSI的可能，立即告知医生，立即停止PICC导管内输液，拔除PICC导管并在无菌操作下留取导管尖端5 cm进行导管半定量细菌学培养，同时采集对侧外周静脉血培养标本，在血培养瓶上注明采血部位和标本名称，两个标本采集时间间隔在5分钟以内，以进一步确诊。

3 结 语

CRBSI是中心静脉置管应用中最严重的并发症之一，本例患儿属于医院感染的高发人群，经过医院感染科、临床科室、检验科等多个部门积极配合，早发现、早处理，及早抗休克、控制感染、关注血小板减少与感染的相关性，液体复苏及血液动力学支持，做好PICC导管的维护及发生感染时的护理等控制措施，避免了病情的进展和感染的扩散，患儿治愈出院，这为今后PICC维护和预防CRBSI取得了良好的经验。