血流桥接型股前外侧皮瓣修复小腿创面的围手术期护理

张皖侠，巨积辉，汪朝平，李雷，邓伟，周正虎

（苏州大学附属瑞华医院 手外科，江苏 苏州 215104）

随着社会工业化的发展，下肢高能量损伤所致的复杂创面的出现几率明显增加。以旋股外侧动脉降支为蒂的股前外侧皮瓣自首次报道以来，在临床上广泛应用，采用血流桥接型股前外侧皮瓣修复小腿伴主干血管损伤创面也得到临床认可[1，2]。2014 年8 月-2017 年12 月，我院采用血流桥接型股前外侧皮瓣修复下肢复杂创面15 例，配合精心的围手术期护理，取得良好的效果，现将护理体会报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组 15 例，男 10 例，女 5 例；年龄 7～69 岁，平均45.5 岁。致伤原因：车祸伤9 例，压砸伤3 例，机器绞伤2 例，骨髓炎1 例。修复部位：小腿9 例，踝部3 例，足部3 例。手术时机：均为择期手术，其中1 例为慢性骨髓炎，14 例在急诊手术Ⅰ期创面闭合后发生皮肤坏死伴肌腱、骨或内固定外露，Ⅱ期行坏死组织清除、扩创、VSD 治疗1 周，将创面的渗出物和坏死组织及时清除，待创面及感染控制后，行皮瓣修复。皮瓣切取面积：5 cm×6 cm～12 cm×30 cm。桥接胫前动脉10 例，胫后动脉5 例。

1.2 围手术期护理

1.2.1 术前护理

⑴心理护理：高能量的小腿部急诊创伤、迁延不愈的慢性创面不仅给患者身体带来痛苦，还会对患者的心理造成严重的负担[3，4]。护理人员首先在为患者详细解释病情的基础上，了解患者的心理状态，给予充分的引导，具体可通过科室的典型病例图片宣传、先进的仪器介绍、病区的环境布置、同病室的患者相互介绍、管床护士及护工服务范围的详细告知等，提高患者恢复健康的自信心，弱化患者抗拒手术的心理，积极做好术前心理准备，以良好的心态面对手术。

⑵术前准备：根据医嘱完善好术前准备，如禁食、禁饮、术前用药、留置导尿、血液检查、修剪指甲等。护理人员需陪同患者到B 超室或DSA 室做相应的检查，并配合医技科室人员做好穿支体表定位，告知患者要保护好标记，不能擦拭，同时禁止护理人员在供区肢体上行血管穿刺等操作。

⑶卧床排便训练：桥接型股前外侧皮瓣属于显微外科手术范畴，术后需绝对卧床一周，术前需训练患者卧床排便能力，交代患者多摄入蔬菜水果，多饮水，保持大便通畅。

1.2.2 术中护理

⑴手术室准备：手术安排在层流净化手术间进行，室温恒定在22℃～25℃，湿度在50%～60%；保持手术室的灯光处于柔光状态直至铺单完成，减少天花板强光对患者眼睛的刺激；保持手术室门处于关闭状态，减少人员走动，限制进入手术室的非手术人员；安全核查需轻声细语，避免嘈杂环境对患者产生不良影响。

⑵麻醉配合：血流桥接型股前外侧皮瓣较多采取腰硬联合麻醉，小腿损伤患者较多因为畏痛不能很好地配合麻醉医师完成麻醉，麻醉前需详细向患者告知注意事项，并协助麻醉医师摆好体位，尽快完成麻醉，缩短麻醉时间，减轻患者心理负担。

⑶术中体位安置及皮肤护理：血流桥接型股前外侧皮瓣特点是精细、手术时间长、需要使用止血带，术中要注意皮肤护理，可在骶尾部、肩胛骨、足踝关节等骨骼突出部位粘贴压疮贴或垫薄软枕，扎止血带部位铺垫棉垫，并保持棉垫平整，督促医师合理使用止血带，定期放松，避免止血带损伤。

⑷术中心理护理：巡回护士可在巡视间隙同患者交流其感兴趣的话题，在患者能接受的情况下，可播放舒缓的音乐，缓解紧张情绪，缩短护患之间的距离，增加信任感，减轻患者心理负担，给予积极的心理支持，增强患者对手术的认识及信心，指导其进行适当的自我调节，从而保障手术的顺利进行。

1.2.3 术后护理

⑴提供舒适环境：术后将患者安置在清洁、安静、舒适的病房，室温控制在25℃左右，限制陪护人员，实行一室一陪护原则，减少探视人员数量及时间，病房内禁止吸烟。采取仰卧位，双下肢抬高30°～45°（可悬吊抬高或将脚垫高），使用充气床垫，减少翻身，使用坐便器，有利于血流稳定、静脉回流，避免诱发血管危象。

⑵超前镇痛护理：对精神紧张或疼痛特别敏感者可选用超前镇痛护理，部分儿童患者，不能配合术后治疗者也可使用超前镇痛。具体方法：建立独立静脉通道，24 h 持续泵入人工冬眠合剂（5%GS 500 mL+哌替啶100 mg+氯丙嗪50 mg+异丙嗪50 mg），根据患者的疼痛反应控制滴速。

⑶专科护理：主要体现在皮瓣及远端肢体血运观察。血管观测指标：皮色、皮温、张力、毛细血管反应、切口放血，这五项观察指标需要综合判断分析，方能得出正确的结果。我院在护理工作中使用的表格式血运观察图标，可准确记录显微外科术后皮瓣的血运变化，为临床医师处理血管危象提供参考依据。远端肢体血运观察主要依靠触摸桥接动脉的远端搏动，同时结合对肢体的皮色、皮温、张力及毛细血管反应的综合评估。触摸点：足背动脉：桥接胫前动脉者一般选择足背动脉，其触摸点为第1、2 跖骨底近端；胫后动脉：桥接胫后动脉的触摸点为内踝后方约1 cm 处。

2 结果

术后15 例皮瓣全部成活，其中1 例皮瓣边缘部分坏死，经换药后瘢痕愈合，1 例皮瓣术后出现血管危象，经探查后成活。术后1 个月，多普勒超声探测桥接血管远近端吻合口血流通畅。术后随访3～24个月，皮瓣外形满意，质地良好，肢体末梢血运良好。

3 讨论

穿支皮瓣是近年来皮瓣外科领域的研究热点，分为血流桥接穿支皮瓣、显微削薄穿支皮瓣、联体穿支皮瓣、分叶穿支皮瓣、嵌合穿支皮瓣五种特殊类型[5]。血流桥接型股前外侧皮瓣是临床应用最广泛的一种类型，其修复小腿创面属于一种复杂的显微外科手术，主要优点在于修复创面的同时，亦可桥接修复损伤的动脉，或在远端肢体仅有一条主干动脉供血情况下仍可使用游离皮瓣覆盖创面。该术式除了需要精湛的显微外科技术，科学的围手术期护理也是手术成功的重要保障。

3.1 重视心理护理

高能量损伤所致的急慢性小腿损伤容易使患者产生严重的心理负担，主要表现在脾气暴躁、躁动不安、缺乏一定的心理认知、不能积极配合治疗，针对这种特殊的心理状态，并结合血流桥接型股前外侧皮瓣手术时间较长的特殊情况，护理人员需要重视患者围手术期的心理护理。术前给予充分引导，弱化患者抗拒手术的心态。术中巡视护士可以在巡回间隙沟通交流，指导患者进行自我调节，保障手术顺利进行。术后通过鼓励、暗示等方法消除患者紧张情绪，积极进行康复训练，促进肢体功能恢复。目前临床已经证实，患者紧张状态下，副交感神经明显兴奋，大量儿茶酚胺释放，引起末梢血管收缩痉挛[6]，本组中1 例术中血管吻合后反复顽固痉挛，术中静脉给予镇静药物后缓解，余14 例均顺利完成手术，所以术前、术中通过心理护理来缓解患者紧张情绪对于手术顺利完成可产生一定的影响。

3.2 开展舒适护理

随着现代护理学观念的更新，在病情允许的情况下，提高患者舒适度是护理学面临的重要课题[7]。通过各种措施，术后给患者提供一个有针对性的舒适护理，可有效减少皮瓣血管危象的发生率，确保皮瓣移植手术治疗效果。熊胜等[8]总结分析了55 例血管危象影响因素，其中外周环境、控制疼痛是血管危象发生的重要因素。术后疼痛是人体对组织损伤和修复过程的一种复杂生理、心理反应，其是一种明显的主观不适感，此过程中释放的5-羟色胺等物质具有强烈收缩血管作用，易引起血管危象。本组11 例患者使用了超前镇痛，效果满意，殷夕娣等[9]已经论述超前镇痛护理在预防血管危象中的积极意义，本组病例虽未对超前镇痛护理进行具体的统计学分析，但根据患者的疼痛反应观察，其对改善疼痛、预防血管危象亦有明显积极作用。

3.3 加强术后专科护理

专科护理主要体现在对皮瓣及远端肢体的血运观察及体位安置方面。⑴血运观察是皮瓣成活的关键，及时发现、处理血管危象是手术成功的重要保证。皮瓣血管危象一般发生在术后72 h 内，尤其在48 h 内最重要。我院使用的表格式血运观察图表，具有操作简单、病情演变过程记录准确等优点，能最大程度地帮助临床医师分析、处理好术后的血管危象，提高皮瓣及远端肢体血运观察的准确性。血管危象的形式包括动脉危象和静脉危象，常规的动脉危象主要表现为皮瓣苍白、皮瓣温度偏低、张力低、毛细血管反应消失、切口渗血慢或无等；常规的静脉危象主要表现为皮瓣暗紫、温度偏凉、张力高、毛细血管充盈增快、切口渗血偏暗等。但本组出现1 例特殊类型血管危象，该例患者术后4 h 出现频繁动脉痉挛，局部解痉后好转，10 min 左右再次出现动脉痉挛，反复多次，后经医生探查手术，发现静脉受压，受压解除后，动脉危象彻底解除。早期观察桥接动脉通畅情况的方法主要依靠触摸桥接动脉的远端搏动，一般选取远离创面的足背动脉和内踝后侧的胫后动脉，远期随访者可通过多普勒彩超观察。足背动脉存在一定的变异，通常于第1、2 跖骨底近端可以触及，因足背动脉常规是胫前动脉的直接延续，但部分患者足背动脉是腓动脉的延续，所以在术前一定要先对所要桥接血管有一初步评估，可以借助B 超或DSA，了解受区血管情况，为术后准确观察远端肢体血运做好充分准备。胫后动脉：桥接胫后动脉的触摸点为内踝后方约1 cm 处，一般可于此处触及胫后动脉搏动，目前未发现临床变异。⑵术后取仰卧位，术后第1 天因患者术中失血、失液相对较多，在未完全补足血容量之前，小腿抬高的角度控制在30°以内，以利于皮瓣的灌注，术后第2 天待血容量补足后，可抬高小腿在45°左右，有利于皮瓣的充分回流，减轻肢体及皮瓣水肿。在抬高患肢同时需注意膝关节保持在微屈曲位置，预防在完全伸直位置时石膏固定腓骨小头对腓深神经的压迫损伤。

血流桥接型股前外侧皮瓣已在临床上得到广泛的应用，临床医师在为患者选择手术治疗方案的同时，要制定合理化、个性化围手术期护理方案[10]，实施系统、有效的科学护理，促进患者尽早康复。