拇指的显微外科修复与重建

张晓彤 ，杨君博 ，姚阳

（1.中国医科大学 101 期临床医学，辽宁 沈阳 110011；2.沈阳医学院附属中心医院 手外1 科，辽宁 沈阳 110024）

拇指功能是手功能最基本的组成部分之一，拇指的缺失会丧失手部50%的功能。随着时间的推移，外科医生们通过开发各种技术来修复和重建截指后的拇指，进而专注于拇指重建。19 世纪末，奥地利外科医生尼古拉多尼提出了一些独创的想法，包括用带管的蒂瓣和脚趾移植到手来代替拇指被截断的部分。1966 年中国的杨东岳教授首次应用足二趾游离移植再造拇指以来[1]，应用显微外科技术的足趾移植拇指再造开始应用于临床，至今仍是拇指再造的重要途径之一。

1 动脉系统与足趾移植设计

对于足背动脉系统[2]而言，尽管第1 跖背动脉的解剖变异很大，外科解剖也有困难，但因动脉管径粗大及其血管蒂长，大大减少了显微外科手术的困难。因此，足背动脉系统几乎用于所有足趾移植拇指再造的显微外科移植手术中。

Morrison 等[3]在1980 年创造了 甲瓣技术，该技术使用第1 足趾的剔骨皮瓣及其趾甲包绕从髂骨嵴取出的骨移植再造拇指，1984 年，他又将其改良为用第1 足趾的剔骨皮瓣及其部分末节趾骨来进行移植再造[4]。原技术和改良技术的一个缺点是再造拇指没有指间关节运动。随后又有两种重要的方法既保留了指间关节的功能，又重建了一个更接近正常的拇指：修饰性再造术包括纵向截骨术，以缩小第1 足趾的体积，同时保持指间关节的灵活性；另一个是瓦合皮瓣技术即使用第1 和第2 足趾的一部分皮瓣，他们共用一个足背动脉系统，减少了供区足趾的并发症。

2 修复重建目标

拇指缺损虽然有很多分类方法，但最常用的是Merle 分类法[5]。理想的拇指修复或重建应遵循重建标准：在考虑力量和活动性的同时，重建一个相对的、有感觉的、稳定的、足够长的拇指。Morrison 等[3]引入了一个新的重建概念：美学上正常，因为在美学上，手仅次于脸。考虑到上述标准，而后有的学者认为最佳的拇指重建应该满足三个主要目标：恢复拇指功能，重建其美学，并尽量减少供区并发症。

为达到上述目标而采用的手术方法取决于患者的年龄、健康状况、职业和功能需求。复杂拇指再造的最大年龄为60～65 岁。此外，在经常穿露趾鞋的国家，相当多的患者不愿意牺牲足趾[6]。女性也经常拒绝切除脚趾。同时，供体部位的异常外观也是患者拒绝这一选择的主要原因。

患者应充分了解其他可用的术式：如骨整形重建[7]、手指拇化[8]、桡动脉皮瓣、指骨血管化[6、9]和拇指延长[10]。这些方法提供了足够长的拇指和良好的功能，虽然这些结果也并不令人满意。

3 拇指重建的适应证

无论外伤后拇指的缺损程度、肿瘤切除或先天性缺陷，拇指部分或完全缺失均可作为显微外科重建的指征。然而，大多数外科医生认为拇指缺损并保持完整的掌指关节是足趾移植拇指再造的理想选择。对于手术计划，需要在术前对患者评估截指水平、关节活动度、残余肌腱和大鱼际肌功能以及患者表现出强烈的重建愿望，身体状况应足以维持长时间麻醉。此外，患者必须了解并接受手术失败的风险、供区并发症和转移脚趾的功能限制[6、10、11]。

患者需要接受多普勒超声来研究供体和受体血管。除非有外伤史或有先天性足部畸形，否则无需血管造影。拇指截指残端的皮肤需要柔软柔韧，特别是当第一个蹼间隙受伤时尤为重要，以避免皮肤问题。在一些患者中，在进行足趾移植之前，外科医生需要切取皮瓣[7、12]，以覆盖拇指截断部位。应准确记录对侧正常拇指的指甲和大脚趾的尺寸（长度和周长）。

4 拇指各离断水平的修复重建术

4.1 拇指远端缺损再造术

在指间关节以远的拇指缺损不会导致任何功能性障碍，这种程度的缺损不一定需要显微外科重建。但根据患者的生活方式、风俗习惯和文化背景，有些患者对改善外观和功能的要求，也可作为转移部分第1 足趾再造拇指的指征。这种部分的第1 足趾一直是一种美容重建。此外，指甲代表着美容和功能优势。有些患者可能有一个功能重建的拇指，但他们却不去使用它，如果指甲不存在则远侧指骨的功能不能完全发挥。事实上，指骨末段是拇指最重要的部分，这里是指腹、神经受体、指纹皮肤和指甲这一综合体。

第1 足趾部分保留趾甲的移植有一个优点：即在皮瓣切取后保留了第1 足趾趾甲的某些部分[13]，使在功能和美学上都取得了良好的效果，这些技术恢复了足够的拇指长度、保留良好的髓腔和与对侧拇指相似的指甲外观。克氏针用于骨固定，当指间关节存在时，将克氏针固定5～6 周，拔出后进行运动范围练习。当指间关节没有关节结构时，直到骨融合再拔出克氏针。

足趾移植重建拇指远端的外形比功能更重要。因此，通过逆行分离短的神经血管蒂获得部分大脚趾转移[14]，以尽量减少手术瘢痕和分离长血管蒂所需的时间。并应尽量减少供区的功能和美学后遗症，不应损伤 长屈肌腱[15]。

4.2 近节指骨中段以远的拇指缺损

近节指骨的近端缺损减少了手的跨度，影响捏抓握，甲瓣技术非常适合这种情况。他们最初的手术包括皮肤、趾甲、第1 足趾的趾骨，以及髂骨移植。该皮瓣的主要优点是其大小与正常对侧拇指相匹配，减少了供区并发症。Morrison 等[3]通过切取皮瓣和末节指骨远端的骨质，改进了他们原来的方法。这样，从髂嵴取出的植骨块被放置在两个有血管的骨段之间，以减少吸收和骨折的风险。甲瓣也是拇指脱套伤的理想选择[16]。然而，甲瓣对于儿童拇指重建并无益处，因为它不提供任何生长潜力[17]。这种方法的缺点是重建的拇指运动范围有限，可能会发生骨移植的吸收[18]，供区需要皮瓣来闭合[17]。

在第1 足趾转移的各种技术中，甲瓣的并发症率最高，可能是因为切取第1 足趾皮瓣的复杂性，或是覆盖趾间关节的软组织不足[15、19、20]。有报道显示，使用 甲瓣的患者有剩余跖骨头（通常是第2 和第3 跖骨头）的过载，但有时并无症状。

国内外科医生[19，21]建议对保留第1 足趾足底三角皮瓣的 甲瓣进行新的修改。他们获得了新拇指的良好外形和功能结果，并降低了供区发病率。当拇指和 趾之间的指甲宽度差小于3.0 mm 时，在拇指和 趾大小相似的患者中，整个 趾可以转移。

Wei 等[14]修剪内侧的骨质和软组织的第1 足趾转移创造了一个更自然的拇指。他们通过在远端和近侧趾骨的内侧面进行纵向截骨术来实现这一点。内侧皮瓣的近端保留条带可用于帮助供体缺损修复，但通常是很紧的。这些改良的手术具有 甲瓣的美学优势，同时避免了骨移植的吸收和骨质的移动，减少了并发症，至少1.0～1.5 cm 的第1 足趾近节趾骨应予以保留。

改良的 甲瓣技术也可用于重建拇指[22-23]。这些技术结合了包裹皮瓣技术、带血管蒂的关节转移、神经血管皮瓣和基于单血管蒂的骨腱皮瓣。这些手术恢复了一个更正常的拇指，同时保留了骨骺以备将来生长，减少了供区的发病率。Kempny 等[24]改进的 甲瓣技术重建了一个非常自然的拇指，具有良好的稳定性和力量，同时为供体脚提供一个“新的大脚趾”。为了保持一个完整的大脚趾骨骼，Zhang等[25]建议用髂骨移植加趾甲皮瓣修复拇指近端指骨缺损，并修复拇指背侧皮肤缺损，利用足背皮瓣修复手掌背侧缺损。然而，尽管有许多优点，这些技术并不受外科医生欢迎，因为它们的手术比单纯脚趾切除手术更复杂、更耗时。

4.3 掌指关节水平拇指缺损

掌指关节水平拇指缺损的重建更为复杂。如果掌骨头完好无损，整个第1 足趾及其跖趾骨韧带可以转移，这有可能恢复拇指掌指关节的功能。它的主要缺点是足趾尺寸比拇指大约20%，有时非常笨重，常需要进行Ⅱ期修形手术。第1 足趾转移包括肌腱、骨骼、关节和受神经支配的皮肤，在许多情况下，这些皮肤可以恢复失去的拇指的属性：“大脚趾造就大拇指”。然而，许多患者不接受整个大脚趾的切除，因为供体脚的外观不美且不可接受，特别是如果部分跖骨头也被转移这也可能改变脚的功能。

为了解决这个问题，有的学者结合了两种手术方法，掌骨延长术和微型 甲瓣，以改善供区外观，同时保持拇指的相对美学效果。这种手术不需要髂骨移植，避免了骨折和骨吸收的问题。缺点是整体治疗时间较长，不能恢复掌指或指间关节运动。因此，拇指的腕掌关节负责重建拇指的所有运动。

4.4 掌骨水平的拇指缺损

掌骨水平的拇指缺损可以通过第1 足趾或第2趾的带跖骨转移重建。第1 足趾和第2 趾跖趾关节的运动范围主要是伸展，这就需要通过跖骨头的楔形截骨术矫正，或是跖板的缩短，将跖趾关节的过度伸展转换为关节的弯曲[26]。

经掌骨干缺损可分两步重建，第一阶段采用骨移植延长掌骨，同时用腹股沟皮瓣或骨间后逆行岛状皮瓣覆盖软组织缺损[12]。3～6 个月后，经跖骨第2趾移植为新拇指的掌指关节提供一定的活动度。当患者希望保留 趾的跖趾关节时，可以在近节趾骨的水平处获取 趾转移。但在这种情况下，新拇指会缺乏掌指关节。在选择最合适的手术方式时，应仔细考虑患者对新拇指的美学和功能期望，以及供体部位的发病率和外观。经跖骨第2 趾转移的选择主要取决于个人或文化偏好，尽管术后的外观和力量不如 趾转移令人满意[6]。

在拇指的复杂缺损或大鱼际周围软组织不稳定的情况下，需要一个初步的皮瓣来提供多余的软组织，可选择带跖趾关节和足背皮瓣的足2 趾移植一次重建。当第2 足趾被切取下时，在脚的背部和足底都做一个“V”形切口，这能为供体和受体提供足够的皮肤覆盖。如果软组织覆盖不足，应把骨间肌连同跖骨一起切取。有时还需要植皮，以覆盖足部供区，同时要修复第1 和第3 足趾之间的跖间韧带。在足2 趾移植拇指再造术中，一些改良技术降低了供区发病率，同时改善了再造拇指的外观[27]。这些技术包括从 趾外侧切下一个皮瓣，并将其插入第2 足趾的掌侧，以获得更大的体积，然后在顶端的每一侧进行皮肤切除，以改善供区的外观。

当大鱼际肌缺损时，重建的拇指可能无法达到满意的运动效果。以30°～60°为蒂的近端指骨转移至第1 掌骨残端是传统的修复背侧骨缺损的方法。足趾转移中的主要对立面与静态对立面相比，提供了积极的对立面和大大改善的三脚架夹点[28]。应用中指或环指指浅屈肌腱，其支点在尺侧腕屈肌的插入处，以该肌腱的环为滑车来重建其外展功能。

5 急诊拇指再造

当断指再植不可能或失败时，可以应用足趾移植即时行皮瓣覆盖和拇指重建。其中Lin 等[28]在246 例足趾-拇指转移患者中，对142 例（58%）患者进行了急诊移植再造。这种急诊移植相对于择期移植具有许多优点，包括单阶段重建、缩短恢复期、早日重返工作岗位和社会经济效率。Woo 等[29]曾报道，与择期手术相比，急诊足趾-拇指移植的成功率、并发症的发生率或最终功能结果没有显著差异。然而，经济和治疗上的优势应该与这种方法相关的风险进行权衡。当需要截除拇指以满足足够的肿瘤学治疗时，立即进行 趾到拇指的转移也是一种选择[30]。

急诊足趾移植的一个主要缺点是患者和外科医生之间可能会缺乏足够的沟通，而且在急诊重建中，不像拇指截指患者在日常活动中对拇指缺损带来的困难和不适感觉深刻，患者对术后功能和外观的主观满意度可能会降低。此外，外科医生应具备更高水平的显微外科专业知识，我们建议外科医生至少应具备3 级专业知识[31]。如果污染的伤口或创伤组织没有完全彻底的清创，术后可能会发生感染和皮瓣移植失败。因此，清创应该是积极的，类似于在肿瘤手术中切除可疑组织。在做出急诊足趾移植拇指再造的决定之前，应告知患者并充分了解整个手术过程和最可能的术后功能结果。

6 足趾移植拇指再造的并发症

足趾移植拇指再造最严重的并发症是移植失败，失败的发生率报道为0%～7%[6、26]。近年也有报道363 例足趾移植拇指再造的总成功率为98%。因此，第1 跖背动脉的直径或解剖位置不再是导致皮瓣失败的血管危象的主要原因。这种情况是可逆的，可以通过仔细的术前评估、使用精细的显微外科缝合技术和逆行解剖第1 跖背动脉来解决[14]。解剖或钻孔过程中的医源性血管损伤可能导致血管痉挛或晚期血栓形成。伤口感染引起炎症反应、释放炎症介质、损伤血管，均可导致血管痉挛或血栓形成。术前的损伤和外科手术导致组织纤维化和粘连以及术后伤口感染与再探查风险增加相关。

手术失败的主要原因是未能正确认识和治疗血管损伤。当怀疑血管功能不全或床边处理后没有改善时，应重新探查。大多数血管危象是由术后72小时内动脉供血不足引起的。在血管探查过程中，从邻近手指移植血管开始探查可能是有效的方法，而坚持修复吻合先前的受体血管有时效果不好。为了预防血管并发症，必须对分支血管进行细致的解剖和结扎，对血管进行精细的显微吻合，并对转移的足趾进行术后强化监测。

供区并发症包括伤口裂开、感染、坏死、瘢痕、老茧、疼痛或不适等。供区并发症的发生率历来都被低估，Sosin 等报道[20]，足趾移植拇指再造术后供区并发症的总发生率在 趾移植术中为22%，在第2 足趾移植术中为15%。趾的移植改变了体重分布和步态的生物力学，因此，与第2 趾移植相比，趾移植并发症的发生率较高，但再手术的发生率较低。