感觉和运动分离的臂丛神经阻滞麻醉在手指屈肌腱粘连松解术中的应用效果

张德溪 ，宋克伟 ，王远征 ，赵晓东 ，张国辉 ，王丽娜 ，徐岳杰 ，郑广程

（1.青州市中医院 骨科，山东 青州 262500；2.潍坊市中医院 骨科，山东 潍坊 261000）

肌腱断裂修复术后常出现肌腱粘连的情况[1]，即使施行多种干预方法及材料提前预防[2]，还是不能有效避免，所以现在处理肌腱粘连的最佳方案是肌腱松解术。但能否达到彻底松解的目的往往受限于术者的经验，当前还无法通过某种定性或定量的标准评价松解程度。由于臂丛神经阻滞麻醉的原因，术中肌肉无法主动收缩，不能预估手术达到的效果。如患指在臂丛神经阻滞麻醉下达到无痛，而又不影响自主运动，则可有效避免这个问题。2012 年4 月-2018 年5 月，我院在感觉和运动分离的臂丛神经阻滞麻醉下治疗屈肌腱粘连32 例，术中通过观察患指主动屈曲范围评价手术松解程度，效果满意。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组共 32 例 44 指，男 19 例 26 指，女 13 例 18指；年龄18～53 岁，平均31 岁。致伤因素：钝器致肌腱断裂重建术12 例16 指；锐器致肌腱断裂重建术14 例19 指；指离断重建术6 例9 指。损伤部位：示指 17 指，中指 14 指，环指 10 指，小指 3 指；均为Ⅰ、Ⅱ区的屈肌腱粘连。患指活动范围：主动屈曲活动范围65°～205°，平均124°，被动屈曲活动范围215°～260°，平均241°。术前评估：手指掌侧皮肤较好，超声检查明确屈肌腱连续性存在，与肌腱断裂重建术时间间隔为3～9 个月，平均5 个月。

1.2 臂丛神经阻滞麻醉方法及评价指标

麻醉过程：麻醉前0.5 h 肌注阿托品0.5 mg、苯巴比妥钠0.1 g。常规监测心率、血压、脉搏、血氧饱和度。麻醉药物为0.25%的罗哌卡因（规格：10 mL，75 mg；生产厂家：河北一品制药股份有限公司；生产批号：C008111217/C009140401/C009160503），容量约40 mL。患者取仰卧位，患肢外展90°，准备神经刺激仪及穿刺针，电流0.6 mA，频率1 Hz。使用高频超声扫描腋窝腋横纹区域，明确血管神经丛的位置[3]。在超声图像引导下进针分别找到尺神经、桡神经、正中神经、肌皮神经，诱发对应神经的肌肉震颤后，慢慢退针，若肌肉震颤停止，暂停退针，开始注射麻醉药物，超声下明确药物扩散状况，使药物完全浸润目标神经。

运动阻滞评价：根据Bromage 改良评分法评价患肢运动阻滞情况。评价标准：完全运动阻滞为1 分，仅能活动腕关节为2 分，仅能活动肘关节为3 分，可抬起患肢但无法坚持为4 分，可抬起患肢并坚持10 min 为5 分，无运动障碍为6 分。

感觉阻滞评价：分别记录感觉阻滞起效后9、12、15、18 min 时以下指标：⑴麻醉持续时间：为分支感觉阻滞起效至神经支配区出现针刺痛觉的时间。⑵麻醉效果：根据视觉模拟评分法评价：无痛为O 分，较好为 1～2 分，尚可为 3～4 分，较差为 5～9 分，剧痛为10 分。

1.3 手术方法

麻醉成功后，在患指掌侧做“锯齿”状切口，依次切开皮肤、皮下组织，充分暴露指屈腱鞘，分别于远近端锐性分离肌腱粘连位置，必要时将部分腱鞘切开，为避免术后“弓弦”样隆起出现，应留存部分滑车。肌腱牵引钳卷状牵引肌腱近端，判断肌腱的弹性，弹性较好表明松解较彻底，然后再牵引肌腱远端，将患指屈曲至术前检查时的最大被动活动位置后，再让患者主动屈曲。如患指屈曲主动完全，表明松解较彻底；如无法主动完全屈曲或屈曲范围明显小于其他手指，表明未能彻底松解，应再次松解[4]；如各个手指屈曲范围均较小，应排除运动神经是否受到阻滞。完全松解后，松开止血带，彻底止血缝合切口，嘱患者主动屈曲手指明确手指屈曲范围，效果满意，结束手术。

术后行止血、消肿等对症治疗，1 d 后口服止痛药物，尽量在无痛下开始主动功能训练，每日3～5 次，每次屈伸6～8 次，根据情况辅助红外物理治疗，术后13 d 进行系统的功能训练。

2 结果

臂丛神经感觉阻滞全部有效，起效时间为6～13 min，阻滞维持时间为60～120 min。依据Bromage改良法评价运动阻滞结果为6 分12 例，5 分15 例，4 分5 例。肌腱松解术持续时间为20～90 min，平均50 min。依据视觉模拟评分法评价术中患者疼痛情况：0 分 21 例，1 分 6 例，2 分 3 例，3 分 1 例，4 分 1例，术中未出现止血带不适及疼痛现象。

1 例2 指术后1 周出现松解肌腱的断裂，二次手术重建，余31 例42 指切口全部愈合，术后48 h根据TAM 系统评定法评价肌腱松解优良率为83.3%（35 指）。18 例随访 3～12 个月，平均 6 个月。患指屈曲活动范围均较前改善，范围达160°～260°，平均210°，根据 TAM 系统评定法评价：优 9 指，良 14 指，可2 指，优良率达92.0%。

3 讨论

3.1 感觉和运动分离的臂丛神经阻滞麻醉应用现状

张元信等[5]研究在动静分离阻滞麻醉帮助下，术者术中需使患指能够主动屈伸，根据屈伸活动范围情况确定肌腱移植长度，让肌腱松紧度及张力适应自身需要，减少了肌腱粘连的出现。本组在感觉和运动分离的臂丛神经阻滞麻醉下，手术时可以主动屈伸患指，粘连肌腱得到彻底松解，提高了手术效果[6]。常规的臂丛神经阻滞穿刺时需多次进针寻找位置，面对欠合作的患者麻醉效果常很难令人满意，往往因手术时麻醉效果欠佳而再次注入麻醉药物，加大了药物毒性的风险，使并发症增多。浓度高的局麻药进一步导致运动神经阻滞，不利于手外科领域中一些需要观察指运动手术的操作。相关学者报道在小儿臂丛神经阻滞中使用神经刺激仪定位，因神经穿刺针相对较细，在未触及到神经干时即可出现运动反应，有效避免神经损伤。加之神经刺激仪定位时无需患者自主反馈，使用时具有简便、快速、精准等优势。通过神经刺激仪的引导，准确地将低剂量罗哌卡因注射于神经鞘旁，形成运动和感觉神经分离阻滞的效果，仅将感觉神经纤维阻滞，运动神经纤维无阻滞或仅浅阻滞，而且低浓度的局麻药物有效减少了药物毒性反应及并发症的出现[7]。

3.2 感觉和运动分离臂丛神经麻醉药物及浓度选择

Bangera A 等[8]报道表明，罗哌卡因可以有效加大血管平滑肌敏感性，收缩外周血管，使注射位置血流减少，避免腋路臂丛神经阻滞时局麻药全身毒性反应发生。Rashmi HD 等[9]报道证实，低浓度的罗哌卡因即可取得良好的感觉阻滞，而运动神经仅有非进行性的局限阻滞，有麻醉及镇痛双重效果。袁文华等研究剖宫产术后使用不同浓度罗哌卡因联合吗啡的镇痛效果，0.100%罗哌卡因联合吗啡的效果明显好于0.075%浓度的，但和0.125%罗哌卡因效果类似，而0.100%罗哌卡因对运动神经仅轻微阻滞，便于产妇早期功能康复训练。许多动物实验与临床用药证实[10]，用罗哌卡因进行神经阻滞，可以达到运动和感觉明显分离的效果，特别是使用低浓度时，感觉神经纤维阻滞较重、运动神经纤维阻滞较轻的效果更佳，便于术后患者功能训练。低浓度的罗哌卡因与低浓度的布比卡因相比，可以更加迅速地阻滞鼠的膈神经的A 和C 纤维及带鞘迷走神经。但均为高浓度时，两种药物的阻滞效果无明显差别，故低浓度罗哌卡因神经阻滞后运动和感觉分离效果较佳，适用于临床中某些既要无痛又要不影响肢体自主运动的手术。相关学者通过使用不同浓度的罗哌卡因于断指再植术中臂丛神经的阻滞，研究表明0.25%罗哌卡因对感觉神经阻滞起效较慢，感觉阻滞持续时间可达2 h 以上，完全可以满足手术需要[11]。依据视觉模拟评分法评价，0.25%罗哌卡因镇痛效果与其他各组评分无显著差异。而运动神经纤维阻滞较其他浓度明显轻，便于术中患指的主动屈伸活动，满足手术需要的同时利于运动功能的早期恢复[12]。

在神经刺激仪引导下0.25%罗哌卡因的臂丛神经阻滞和常规的臂丛神经阻滞比较，拥有精准定位、药物浓度低、不良反应少的优势，患者行肌腱粘连松解术时可主动屈、伸患指，通过观察活动的范围明确松解程度，防止由于松解不完全而影响患指的功能恢复。罗哌卡因阻滞维持时间较长，患者术后可在无痛情况下开始可控性早期主动功能训练，减少再次出现肌腱粘连的可能，促进患指功能的恢复。