皮肤移植的发展与应用

贾晓明，张海军（解放军总医院第四医学中心，北京 100048）

皮肤是人体最大的器官，也是体内和外界相隔绝的第一道屏障，皮肤的功能众多，比如保护机体免受外界任何有毒物质、病原体、微生物等的侵害，同时皮肤也具有吸收、排泄、呼吸、新陈代谢、感觉以及免疫等作用，其生理特征体现为调节机体的体液动态平衡、调节体温、免疫监控、自我愈合、感受外界刺激等。皮肤遭遇大面积全层皮肤缺损时，若不及时修复，则会造成伤口感染甚至危及患者生命。皮肤移植技术广泛应用于大面积烧伤、创伤、各种急慢性创面，为创面组织的修复做出了巨大的贡献[1]。

皮肤移植是烧创伤修复领域最常见的手术方式，它通常采用外科方法，在供皮部位切取不同厚度的皮片，移植到受皮部位，一般可分为自体皮肤移植和异体皮肤移植，以达到修复受皮区的原始形态与功能的目的[2]。皮片移植于19世纪兴起，最开始的时候是表皮移植，后面慢慢发展为中厚皮片与全厚皮片移植。1869年，法国Reverdin首先报道了自体表皮皮肤移植[3]，这种方法会出现植皮后皮片极易挛缩、瘢痕增生明显、影响关节活动等进而影响了在临床上的广泛应用。1886年德国的Thiersch提出了点状植皮法，其方法较为简单[4]。1929年Brow开展了皮片技术应用，并且将皮片根据厚度分为全厚皮片、中厚皮片及刃厚皮片，不同厚度皮片根据各自的特性应用于不同创面上，这些认识至今仍是临床工作的基本原则[5]。

临床上根据可供移植的皮片厚度的不同[6]，分为刃厚皮片、中厚皮片、全厚皮片[7]。刃厚皮片平均厚度为0.3 mm左右，包含皮肤的表层及少许真皮乳突层，临床适应范围较广，如感染控制后的肉芽创面、非重要功能部位的大面积皮肤缺损等[8]。优点是皮片极薄容易成活，供皮区恢复快；缺点是愈合后外观功能较差，常有挛缩畸形，且皮片薄不耐摩擦易形成溃疡。而中厚皮片平均厚度为0.3～0.6 mm，包括表皮及部分真皮网状层，根据实际厚度的不同，又可分为薄中厚皮片和厚中厚皮片[8-9]。因其厚度较刃厚皮片后，相比较而言中厚皮片的具有优点是外观及功能较好，且耐磨，适合于烧伤的早期切痂植皮治疗[9]。全厚皮片含表皮及全层真皮，移植成活后外观及功能较好，接近正常皮肤，适用于面颈部、手、足及关节功能部位，现已成为整形创面修复外科主要的手术方法之一[10-11]。皮肤移植原则上要尽量应用次要部位的皮片修复较重要部位的创面，移植术中根据真皮含量的多少决定了皮片的成活和挛缩程度[12]，也就是说皮片越薄其成活率较高，但较易挛缩，相反皮片越厚其成活需要较好的血供但挛缩较少[13]。

皮肤移植技术伴随着科学工程技术的发展，逐渐应用于临床各类创面的修复中。微粒皮肤移植术1984年由北京积水潭医院烧伤科张明良等[14]首创大张异体皮联合自体微粒皮移植术，成功治疗了大量危重烧伤患者，并在全国广泛应用，获得了较好的治疗效果[15]。在整形瘢痕修复方面，有学者设计了一种自体微粒皮肤替代物，以胶原为外覆成分，用于修复各种创面。该方法充分利用了残存皮肤的修复功能，将胶原包被的微粒皮肤同时修复受皮区和供受区，使其术后愈合的外观及功能得到明显改善，解决了皮片移植中供、受区之间的矛盾，远期效果表明胶原包被的微粒皮肤可有效防止瘢痕增生，加快创面愈合[16]。

大面积烧伤患者治疗的关键问题是自体皮源不足，根据国内外的救治经验，异体皮是创面覆盖较好的生物材料之一。目前在烧创伤修复外科中，使用有生机、活性的异体皮封闭创面已成为一项非常实用的救治措施，而皮肤储存则成为一项重要工作[17-18]，但是，如何保存异体皮并维持其活性仍是摆在面前的难题。异体皮移植在大面积烧伤患者的治疗过程中起着举足轻重的作用，特别是面积80%以上的特重度烧伤患者，临床研究证明，除患者自身的因素外，大面积切痂植皮手术的成败，还必须取决于储存后异体皮质量的优劣、活力的高低。质地良好的冷冻异体皮的移植，为当今救治大面积烧伤患者起到了至关重要的作用。笔者单位曾于1972年建立了当时亚洲最大的液氮低温异体储存皮库之一，1987年改进了抗冻液，采用速冻玻璃化储存法，将处理后的皮片直接放入液氮内储存，储存的异体皮活力较以往慢冻法提高20%左右，大大提高了临床植皮成活率[19]。

早期植皮修复创面是大面积烧伤救治的关键。张明良等[20]提出同种异体皮是微粒皮手术最理想的覆盖物，但异体皮的来源匮乏，给微粒皮技术修复大面积烧伤的广泛应用带来了困难。近年来，MEEK植皮技术的应用[21]，极大地解决了自体皮源不足的难题。相比之下，MEEK植皮技术绉纱覆盖后不需要其他特殊覆盖物，具有明显的优势。在应用扩展后的MEEK皮片修复创面时，扩展后的MEEK皮片也可用于回植修复供皮区创面。MEEK微型皮片移植技术在烧伤患者的治疗中具有重要地位，该技术皮肤移植扩展比高，手术时间短，感染发生率低，修复创面时间短，单位面积修复费用低，在大面积烧伤创面修复中具有独特的优势，值得推广[22]。林国安等[23]在昆山“8·2”爆炸事故大面积烧伤伤员的救治中发现，MEEK微型皮片移植所用刃厚皮片在新鲜手术创面上很容易成活，上皮化速度较快，效果稳定可靠，切削痂创面MEEK自体皮成活率在90%以上，肉芽创面MEEK自体皮成活率达70%～85%。但该技术也有其不足之处，并不能完全取代其他皮肤移植技术[24]。

皮肤移植不仅在大面积烧伤患者中广泛应用，还用于手外科、糖尿病足、褥疮等创面修复中发挥重要作用。早在1978年王澍寰院士就曾提出“手外科手术中，大约有1/3的病例，需作皮肤移植”[25]。对于急诊手创伤，如不及时移植皮肤覆盖创面，将严重影响手的的功能及外观。糖尿病足是糖尿病的一种常见并发症之一，多由血管神经病变引起。因患者全身及局部循环情况较差，其截肢率较高，且有研究表明其截肢后5年再截肢率达50%，病死率则高达70%[26]。早期及时的治疗能使截肢率降低49%～85%[27]。因此，早期有效的治疗对糖尿病足患者尤为重要。Wagner轻度Ⅲ级以下创面[28]，如果伤口较大且坏死组织较多，创面覆盖不完全，可行持续性负压吸引治疗或高渗盐水湿敷，促进坏死组织溶解脱落，肉芽组织增生，在早期采用皮肤移植闭合创面能更有效避免再感染的发生，可以取得良好效果。褥疮也称为压力性溃疡，常见于昏迷、瘫痪等长期卧床的患者[29]。形成原因主要是局部皮肤长期受压导致局部组织缺血坏死[30]，坏死组织感染进一步加重局部血运障碍，创面加深扩大，严重者可深达肌肉、骨骼，创面常分布于骨性突起部位。褥疮患者一般年龄大、心肺功能差、常合并肺部感染，不能耐受麻醉，手术风险较大，但褥疮本身创面较小，需要植皮供皮区较小，且患者一般对疼痛不敏感，可采用局部麻醉下取皮，避免全身麻醉的风险，自体皮肤移植手术成为修复小面积褥疮创面的有效办法[31-32]。

随着组织工程技术的发展和进步，皮肤移植技术也必将得到提高，皮肤移植的应用范围将越来越广泛，为皮肤损伤与修复领域带来新的发展机遇。