易误诊为胃恶性肿瘤的亲属肾移植术后人巨细胞病毒性胃炎1例

韩永，郭晖，杜若，李彬钰，王强，肖漓，石炳毅（.解放军总医院第八医学中心全军器官移植研究所，北京市器官移植与免疫调节重点实验室，北京 0009；.华中科技大学同济医学院附属同济医院器官移植研究所，器官移植教育部重点实验室/卫计委器官移植重点实验，湖北 武汉 430030 ）

人巨细胞病毒（human cytomegalovirus，HCMV）属疱疹病毒科，直径约为200 nm，是最大的动物病毒之一。HCMV感染非常普遍，多呈亚临床非显性感染或潜伏感染，当机体免疫力降低时，潜伏状态的HCMV活化而致病［1］。HCMV可以感染胃肠黏膜引起巨细胞病毒性胃炎，临床病理特征为胃黏膜变性、坏死和淋巴细胞浸润，肾移植术后HCMV胃炎少见。本文报道2018年1例亲属肾移植术后HCMV胃炎的病例。

1 临床资料

患者男性，23岁，身高170 cm，体重60 kg，原发肾病不详，因慢性肾功能衰竭及尿毒症于2017年3月12日行亲属肾移植术，供者为其母亲，已与供者公正其直系亲属关系，本中心伦理委员会讨论通过，符合国际标准化器官捐献或中国二类器官捐献标准，供肾为左肾。免疫抑制方案为钙调磷酸酶抑制剂（calcineurin inhibitors，CNI）+麦考酚酸类药物（mycophenolic acid，MPA）+泼尼松三联。术中及术后第四天分别应用CD25单克隆抗体（20 mg/d），另手术当天和术后第一、二天静脉滴注甲泼尼龙（500 mg/d）+环磷酰胺（200 mg/d）；自术后第三天开始口服CNI与MPA，其中他克莫司起始剂量为 0.1 mg/（kg·d），MPA 为 0.75 g/d，后续依据药物浓度监测结果调整剂量。术后第三天开始口服泼尼松，起始剂量为50～60 mg/d，每日或隔日减10 mg/d，直至30 mg/d维持。他克莫司血药物浓度谷值维持在7.8～9.0 ng/ml。

术后给予抗感染及抗排斥反应治疗，对症支持治疗，血药浓度适中，切口甲级愈合，1周后肌酐降至80 μml/L，顺利出院。肾移植术后2个月，因胃肠炎再次入院，血肌酐缓慢升高21 d来院，临床表现：尿量无变化，移植肾区无明显异常感觉、无发热。实验室检测血肌酐90 μmol/L。他克莫司浓度为9.1 ng/ml。尿蛋白、尿潜血均为正常，血压 130/80 mmHg（1 mmHg＝ 0.133 kPa）。抗人类白细胞抗原抗体及供者特异性抗体均呈阴性。EB病毒、巨细胞病毒（human cytomegalovirus，CMV）、BK病毒的血、尿脱氧核糖核酸检测均为阴性，真菌1，3-β-D葡聚糖检测为阴性。行胃镜及移植肾穿刺活检。

移植肾活检病理：移植肾活检组织2条，肾小球及细小动脉分支均未见明显异常，可见个别入球微动脉内膜空泡变性，肾组织内可见部分肾小管上皮细胞水变性及细胞核消失，少量肾小管上皮细胞可见等大或不规则大小的空泡变（图1）。C4d、BK病毒、CMV病毒免疫组化染色均为阴性，病理诊断显示移植肾轻微的急性CNI药物毒性损伤。

图1 移植肾活检

胃镜检查：食道黏膜光滑，胃底、胃角黏膜光滑，胃体黏膜皱襞色泽橘红色，予以活检。胃窦黏膜皱襞充血水肿呈花斑状，小弯侧有一处糜烂，予以活检。十二指肠球部黏膜正常。镜下可见胃窦、胃体浅层黏膜慢性伴轻度急性炎，可见少量胃窦、胃体黏膜细胞核明显增大、嗜碱性毛玻璃样，深染，类似病毒包涵体，CMV病毒免疫组化染色显示阳性（图2），病理诊断显示HCMV胃炎。

图2 胃活检

口服缬更昔洛韦1个月，剂量为900 mg，每天2次，此患者明显好转，胃肠炎症状消失，尿量正常，实验室检测均为阴性，顺利出院。

2 讨 论

HCMV是CMV中以人为特异性宿主的一个亚型，可通过飞沫、尿液等体液传播，具有较强的传染性，对免疫力正常人群表现为隐性感染，对免疫力低下或不全的人群则表现为显性感染。移植术后，结肠、胃和食管是免疫受损患者CMV感染的最常见部位，CMV 感染累及胃可导致胃炎或胃溃疡。胃感染CMV的原因目前尚不是很清楚，大部分患者存在免疫抑制问题。但是之前的胃切除及胃溃疡可能是诱发CMV感染的原因［2］。

CMV感染性胃炎好发于中老年患者，男性多于女性。患者临床症状一般不特异，包括上腹痛、发热、恶心呕吐、胃部出血等。体位性上腹痛被认为是CMV胃炎的临床特征。CMV感染性胃炎胃镜特征不特异，可出现胃黏膜充血、水肿、易碎、多灶糜烂、溃疡、假性淋巴瘤，也可表现为正常黏膜。组织学上表现为表面黏膜糜烂，胃小凹增生，腺体囊性扩张、拉长，固有层水肿，多种炎细胞浸润。特征性表现为腺体细胞质和细胞核内可见大量“猫头鹰眼”嗜酸性核内包涵体，周围有清晰的空晕［3］。严重的CMV胃炎表现为上皮坏死伴有溃疡形成，可以导致严重的出血或穿孔。病毒性血管炎引起的黏膜出血及缺血可能是导致溃疡形成的发病机制［4］。免疫组化CMV特异性抗体染色阳性。

CMV感染性胃炎的诊断取决于组织病理学，作为诊断的金标准，包括嗜酸性核内包涵体、免疫组化和透射电镜。尽管“猫头鹰眼”包涵体是CMV感染的标志，但并不是总能发现经典的核内包涵体［5］。其他检测方法包括CMV抗原血清测定、感染组织CMV培养［6］，有报道称胃黏膜组织DNA聚合酶链反应检测胃CMV感染敏感性、特异性高［7-8］，但方法复杂且存在假阴性等，因此，对于可疑感染应联合其他方法进行诊断。

大多数胃肠道CMV感染对缬更昔洛韦反应良好，缬更昔洛韦为抗CMV一线用药，主要不良反应为白细胞减少［9］。对于难治性胃炎的治疗，今后是否可以联合使用抗病毒药物及增强免疫力的药物，需进一步研究探讨及临床验证。