手部尺神经及小鱼际肌的解剖学研究

金日浩，金昱，王夫平，冷树立，周健辉，余业文，陈康察，丘日升

（1.南方医科大学附属小榄医院 手外科，广州 中山 528415；2.延边大学医学院人体解剖学教研室，吉林 延边 133000）

尺神经和小鱼际肌的解剖关系复杂，变异较多［1-5］，通过观察小鱼际肌的变异模式和尺神经树枝状分布模式，研究小鱼际肌和尺神经之间的关系，有利于手外科医生对手部一些疾病的诊断和治疗，例如：肿瘤、外伤、神经压迫、掌腱膜挛缩等，提供国人的这方面解剖学资料对腕尺侧区疾病的认识及手术操作均有意义。

1 材料与方法

解剖30例防腐尸体手（延边大学解剖学教研室提供，右手14例，左手16例）。沿鱼际纹和掌远横纹切口，切除手腕、掌尺侧皮肤，保留腕掌侧韧带。于4倍放大镜下清除浅筋膜；观察掌短肌的形态及神经支配模式；切除掌腱膜及掌短肌，显露神经血管束；记录小鱼际肌肌腹的数量和它们的起止点、存在的异常肌肉、尺神经深支裂隙处表面结构（小鱼际肌腱弓）的组成模式、尺神经深支及浅支的分杈模式、小指展肌的神经支配模式；观察尺动脉、尺神经树枝状分布模式与小鱼际肌的解剖关系。

2 结果

掌短肌最表浅，呈四方形和斜方向，大小不同，肌纤维横行，为薄弱的退化皮肌，在小鱼际部覆盖尺动脉和尺神经；掌短肌有两个头，起自掌腱膜和屈肌支持带，此肌借腱纤维止于小鱼际尺侧缘的纤维脂肪组织，近侧肌纤维越过钩骨止于腕豆骨；24例手有3个肌支，6例手有4个肌支；发现掌短肌肥大2例，副掌肌1例。

小指展肌起于腕豆骨、屈肌支持带尺侧、豆钩韧带。26例手有两个止点，止点位于小指近节指骨基底尺侧缘和小指伸肌装置；4例手有1个止点，位于小指近节指骨基底尺侧缘。25例手小指展肌有2个肌腹，被做为手掌、手背的尺侧部分；4例手有1个肌腹；1例手有3个肌腹。

小指短屈肌在4例手上缺如，在剩下的26例手小指短屈肌起于钩骨钩、屈肌支持带尺侧部分和豌豆骨的桡侧部分。小指短屈肌在22例手有1个肌腹，在4例手有2个肌腹。18例手小指短屈肌和小指展肌末端融合在一起，且他们有相同的止点。4例手小指短屈肌的起点和小指对掌肌起点融合在一起，末端和小指展肌融合在一起。4例手的小指短屈肌独立存在，止点在第5掌骨头的掌侧面。部分手标本中左手和右手的小指短屈肌有不同的肌腹数量。

所有手的小指对掌肌有两层，浅层起于钩骨钩，肌纤维斜向内下方，止于第5掌骨干末段的尺侧缘；深层起于屈肌间隔室的尺侧部分和邻近的钩骨钩部分，止于小指掌骨干近端的尺侧。小指对掌肌纤维有2层，9例手的小指对掌肌的肌纤维很薄，类似一层隔膜，在30例手中，尺神经深支均通过小指对掌肌的深浅两层之间。

在8例手小鱼际肌出现异常肌肉，分为五种模式。第一种模式(3例手)：起于屈肌支持带，末端与小指展肌融合，肌肉分两层，尺动脉通过两层之间，尺神经在异常肌肉的下方通过；第二种模式（2例手）：起于前臂掌侧浅筋膜，末端与小指展肌融合，位于尺神经血管束的上方；第三种模式（1例手）：分两层肌腹，上层起于前臂浅筋膜，下层起于屈肌支持带，尺动脉通过两层之间，尺神经在异常肌肉的下方通过；上述7块肌肉应当被作为小指展肌的副肌，因为它们和小指展肌的远段融合在一起；第四种模式（1例手）：异常肌肉起于豌豆骨，止于屈肌支持带，肌肉通过尺神经和尺动脉之间，位于神经的上方。第五种模式：起于豌豆骨，止于第5掌骨头的掌侧面。

经解剖发现，小鱼际区三种裂隙的结构组成模式。第一种模式（24例手，80%）：由小指展肌和小指短屈肌的肌间组织构成，在裂隙上的筋膜带组成小鱼际肌腱弓，其下方有尺神经深支通过；第二种模式（2例手，6.67%）：该裂隙位于小指短屈肌两层之间，其上方的小鱼际肌腱弓是由小指短屈肌的起点、豌豆骨、钩骨钩上的筋膜组织构成，尺神经深支通过小鱼际肌腱弓的下方；第三种模式（4例手，13.33%）：裂隙位于小指展肌和小指对掌肌之间，所有的手小指短屈肌缺如，在裂隙上的筋膜带组成小鱼际肌腱弓，小指对掌肌深层非常薄，浅层和小指展肌紧密结合在一起。有3例手没有小鱼际肌腱弓。

根据尺神经的形态学特点把尺神经的树枝状模式分为五种。第一种模式（24例手）：尺神经在豌豆骨的远端分为两支，即尺神经深支和尺神经浅支，尺神经浅支在远端分为两支：第4指掌侧总神经和小指尺侧固有神经。有1例手发现2个感觉支之间有交通支；第二种模式（2例手）：尺神经在豌豆骨的远端分为三支：尺神经深支、第4指掌侧总神经和小指尺侧固有神经；第三种模式（2例手）：起源于尺神经干的额外尺神经感觉支与尺神经手背支的分支融合形成小指尺侧固有神经，并与第4指掌侧总神经相交通；第四种模式（1例手）：尺神经手背支分支在豌豆骨的上方与尺神经干融合，后分为尺神经浅支和深支。尺神经浅支远端分为第4指掌侧总神经和小指尺侧固有神经；第五种模式（1例手）：尺神经手背支和小指尺侧固有神经连接在一起，尺神经主干在豌豆骨的远端，分为三支，分别是第4指掌侧总神经、小指尺侧固有神经、尺神经深支。此例两个感觉支之间有一个交通支。

小指展肌的神经支配模式有四种。第一种模式（15例手）：小指展肌肌支起于小鱼际肌腱弓的远端的尺神经深支；第二种模式（1例手）：一个小指展肌肌支起于小鱼际肌腱弓近端的尺神经深支，另一个小指展肌肌支起于小鱼际肌腱弓远端的尺神经深支；第三种模式（6例手）：在腕尺管内分三叉即尺神经浅支、尺神经深支、小指展肌肌支；第四种模式（8例手）：1例小指展肌肌支起于小鱼际肌腱弓近端的尺神经干上，另1例小指展肌肌支起于小鱼际肌腱弓远端的尺神经深支。

小鱼际肌有交叉神经支配现象，一个神经运动支可以支配多个肌肉，没有发现小鱼际肌的数量和小鱼际肌神经肌支之间的关系。在18例手尺神经浅支与手掌正中神经感觉支之间有交通支。

3 讨论

研究表明，小指展肌和小指短屈肌很难区分开来，因为这两块肌肉经常融合在一起，而且小指短屈肌有缺如现象，B1air解剖了21例手标本，其中13例手存在小指短屈肌，Murata解剖了35例手标本，其中27例手存在小指短屈肌。据一些文献［6］描述，小指展肌止点有2个，止于小指近节指骨基底，一部分移行于小指的指背腱膜。报道了小指展肌止点有两个变异，解剖了70例手标本，其中58例手的小指展肌止点同教科书描述相同，剩下的12例手的小指展肌有一个止点，即小指近节指骨基底；解剖30例手标本，其中26例手的小指展肌止点同教科书描述相同，剩下的4个手的小指展肌有一个止点，即小指近节指骨基底。

小指对掌肌的形态在许多文献中描述，起于钩骨钩和屈肌间隔室的尺侧缘，神经深支通过这2层之间，本研究显示9例小指对掌肌深层非常薄弱，且止点不在第5掌骨干上，而是止于豆掌韧带上，与教科书是一致的。

许多文献［7，8］描述了在小鱼际肌区有异常肌肉出现，本研究30例手标本中有8例有异常肌肉。在这些异常肌肉中，有一种还没有被描述，起于豌豆骨止于第5掌骨远端至小指展肌；有1例异常肌肉在尺神经的上方，在尺神经与尺动脉之间通过；有1例异常肌肉非常肥大，易引起神经压迫。在临床中出现异常肌肉的1～4种模式可能引起神经压迫症状。

研究表明，小鱼际肌腱弓下面间隙的宽度大于血管神经束的横径，而纵向高度与血管神经的纵径几乎相等，因此小鱼际肌腱弓是压迫尺神经的重要因素之一。但是小鱼际肌腱弓的存在不是恒定的，de11on等报道在50例手标本只有40%存在小鱼际肌腱弓，Konig等报道在23例手标本只有61%存在小鱼际肌腱弓。本研究30例手标本有27例存在小鱼际腱弓，3例标本没有小鱼际肌腱弓和小指短屈肌，尺神经深支通过腕尺管时，经过豆钩韧带上方没有纤维组织保护，后进入小指对掌肌管，在这些区域小鱼际腱弓不存在时很少有尺神经压迫现象，了解这种变异知识，可对尺神经深支准确定位，避免误诊。

有些学者研究了尺神经树枝样分布的变异模式，并把尺神经的分布模式分成三类：两叉，三叉，不规则样。认为分两叉的最多见，发生率66%～81%，本研究显示两叉和三叉的发生率为87%和13%。

手术中在腕部和手的尺侧分离尺神经时，了解腕尺管区的解剖变异模式，可以避免损伤尺神经，当一个交通支出现在两个感觉支之间时，损伤其中一个感觉支可能导致环小指的感觉障碍，小指展肌转位重建拇外展时，转位前应解剖出来进入小指展肌的感觉支，如果在尺神经手背支和小指尺侧固有神经之间有连接支，连接支损伤或尺神经手背支受到卡压可能导致小指的尺侧感觉障碍。基于以上的腕尺管区的变异结构模式，可以帮助外科医生做出诊断，可以理解那些用标准尺神经解剖结构无法解释的易混淆的症状。

文献中提到的尺神经运动支分布到小鱼际肌的变异模式很少，本研究的尺神经运动支分布到小鱼际肌的模式1、2和4起于小鱼际肌腱弓裂隙的远端，如果以上的模式做小指展肌转位重建拇外展手术时，应分开小鱼际肌腱弓，在转位前应该解剖出小指展肌肌支，避免损伤小指展肌肌支，在2、3、4型小指展肌模式中，即使神经在豆钩管内受压，小指展肌的功能也将保存，在所有的相关文献中都有正中神经感觉支和尺神经感觉支之间有交通支出现的几率，本研究中30例中有35%正中神经感觉支和尺神经感觉支之间有交通支。

对于腕尺管区详细的解剖学研究有助于对腕尺侧疾病的诊断和治疗，包括小鱼际外伤、恶性和良性小鱼际肿瘤、腕尺管综合征等。可以为小指展肌移位重建拇外展、掌腱膜切除术、腕尺管综合征松解术等手术操作提供解剖学依据。