带蒂髂腹股沟皮瓣在修复中老年上肢软组织缺损中的应用

朱振兴，缪玉龙，邓智明，邵志恩，潘健鹏

(江苏扬州大学附属常熟市第二人民医院 手足一科，江苏 常熟 215500）

上肢的软组织缺损，特别是手部的皮肤软组织缺损，容易出现骨骼及肌腱外露，临床上通常需要皮瓣来覆盖创面。随着目前生活水平的不断提高，患者对于手部功能恢复的要求也相应提高。对于中老年患者来说，出现上肢皮肤软组织缺损后，由于自身条件的限制，以往只能截肢处理，但患者往往有着强烈的保肢要求，故皮瓣的选择就存在一定的局限性。本院自2013年8月-2017年12月，应用带蒂髂腹股沟皮瓣修复中老年上肢皮肤软组织缺损31例，术后皮瓣全部成活，效果满意，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组31例，男22例，女9例，年龄均在45以上，平均57.3岁。致伤原因：机器伤18例，重物压砸伤8例，车祸伤5例。受伤部位：手部软组织缺损24例，前臂缺损7例。 软组织缺损面积：5 cm×6 cm～8 cm×14 cm。其中合并有高血压病19例，糖尿病11例，室性早搏4例，脑梗后遗症1例，低蛋白血症3例。本组31例中合并骨折13例，合并肌腱损伤24例，合并神经损伤11例，合并动脉损伤6例。患者在受伤后1～3 h内先行急诊Ⅰ期清创修复组织，予骨折内固定、肌腱缝合、血管神经吻接等处理，其中20例术后出现不同程度的骨、肌腱外露的软组织缺损，在术后5～7 d予Ⅱ期皮瓣修复；11例在Ⅰ期修复术后10～14 d出现皮肤软组织坏死，予扩创治疗后出现骨、肌腱外露的软组织缺损，行Ⅱ期皮瓣修复。

1.2 手术方法

术前准备：术前完善各类检查，包括血常规、肝肾功能、空腹血糖、心电图。高血压、高血糖患者应及时联系相关科室进行会诊，术前有效控制血压、血糖，血压控制在130～150 mmHg/80～90 mmHg，空腹血糖控制在5.5～7.5 mmo1/L。有严重贫血、低蛋白血症者，术前需及时纠正。创面分泌物常规做细菌培养及药敏试验。术前一天对旋髂浅动脉进行多普勒超声定位并予标记。

皮瓣设计与切取：上肢给予臂丛神经阻滞麻醉，创面清创处理，双氧水、稀碘伏冲洗伤口，止血备用。腹部伤口采用硬膜外麻醉或腰麻，取平卧位。皮瓣设计的关键点为腹股沟韧带下3 cm股动脉搏动处，此点为旋髂浅动脉起始点。皮瓣轴心线为股动脉搏动明显处与髂前上棘的连线。根据受区需要，在轴心线两侧设计皮瓣。皮瓣的切取范围要比受区大2～3cm，设计的皮瓣长宽比不超过于2:1。按设计的皮瓣范围，切开皮瓣四周皮肤或由外侧向内侧切开皮瓣，皮瓣解剖面外侧为臀筋膜和股深筋膜表面，内侧在腹外斜肌腱膜及腹股沟韧带表面，紧贴腹外斜肌筋膜表面掀起皮瓣，并保证皮瓣下端与血管蒂相连。皮瓣蒂部卷成约7 cm长的皮管，皮管根部与供区皮肤做“Y”形缝合。而后将皮瓣与上肢受区缝合，供区创面直接缝合或游离植皮覆盖。

术后处理：术后用宽胶带将患肢固定于自然舒适体位，同时保证蒂部无明显牵拉及张力存在。可通过将患侧髋关节及患侧膝关节保持屈曲位，来缓解供区皮肤张力。并密切观察皮管情况，避免出现成角扭曲等现象。术后应避免剧烈咳嗽，以利于创面组织愈合。术后3 d开始进行腕、肘、肩相应范围的关节活动，术后2周即可断蒂，断蒂前做皮管夹闭试验。同时为保证皮瓣血运及断蒂成功，断蒂前需进行皮管训练：第1天夹闭皮管2次，每次5～10 min；第2～4天夹闭皮管4次，每次10～30 min；第5～6天夹闭皮管时间延长至1 h或以上，每日4次以上。术后常规“三抗”治疗，断蒂后继续加强手、肘、肩的功能康复训练。

2 结果

本组31例皮瓣全部成活，2例术后出现皮瓣蒂部伤口感染，经换药后愈合，余伤口均Ⅰ期愈合。31例均得到随访，随访时间为6～24个月，平均14.5个月。其中3例因手掌侧皮瓣臃肿在术后6个月予皮瓣整形手术，余28例皮瓣外观、质地均较为满意，患肢肩、肘功能恢复良好，无明显关节僵硬等并发症。供区均愈合良好，无明显瘢痕形成。

3 讨论

3.1 中老年患者选择髂腹股沟带蒂皮瓣的优越性

前臂及手部皮肤软组织缺损伴深部组织外露，通常需要皮瓣来覆盖创面，可通过游离皮瓣［1,2］、轴形皮瓣［3］、带蒂皮瓣［4］等来修复组织。而皮瓣移植的基本原则就是从患者的需求出发，以最小的代价获取最理想的效果［5］。带蒂髂腹股沟皮瓣由于其具有部位隐蔽、供区切取面积大、手术简单安全，且皮瓣的存活率高等优点，已被广泛应用于临床［6-8］。对于中老年患者来说，由于自身条件的限制，如糖尿病、高血压、低蛋白血症等自身疾病的原因，皮瓣的选择就有了局限性。一方面，患者长年患有高血压病、糖尿病等疾病，会导致周围血管弹性下降，血液粘稠度增加，附壁血栓增加，微循环受阻障碍；另外低蛋白血症不利于皮瓣及伤口愈合，糖尿病患者容易出现伤口感染等情况。这样移植的皮瓣容易出现坏死，最终导致手术失败。而带蒂髂腹股沟皮瓣的手术成活率高，抗感染能力强，正好弥补这方面的缺陷。另一方面，游离皮瓣的应用需要精湛过硬的显微外科技术，且手术时间长、出血多，而中老年患者对于长时间手术不能耐受，依从性差，术后容易出现血管危象，手术风险明显增加。而随意皮瓣、轴形皮瓣的切取范围有限，不能修复较大范围的上肢软组织缺损。而带蒂髂腹股沟皮瓣手术简单快捷，风险小，可供切取范围大，且无需吻合血管，对手术技术要求不高。因此，对于有保肢治疗要求的中老年患者，带蒂髂腹股沟皮瓣更容易被患者接受。

3.2 术中注意事项

⑴皮瓣的主要供血动脉为旋髂浅动脉，虽然其位置相对恒定，但临床上常有变异，据统计其缺如率高达26.58%［9］，故在术前应先用超声多普勒探测仪对血管进行探测、标记，若缺如则需及时更换手术方案。⑵皮瓣的设计应在轴心线两侧，皮瓣在轴线上占2/3，轴线下占1/3。皮瓣的长宽比最好不要超过2:1，以免造成皮瓣远端血运障碍，甚至坏死。皮瓣最大切取面积可达27 cm×11 cm［10］。⑶解剖分离时，应避免损伤股外侧皮神经，以免造成术后股外侧麻木不适，解剖时务必小心仔细。⑷皮瓣蒂部处理需谨慎，不要切断腹股沟韧带，也不必解剖旋髂浅动脉主干，但要注意解剖深度，保证血管一定包含在皮瓣内。⑸皮瓣皮管蒂不能成角90°，蒂部皮肤缝合不宜太紧，以免影响皮肤静脉回流而出现皮瓣远端皮肤坏死。形成的皮管应与股部成45°。在股部与蒂部交叉处需紧密缝合，不能有创面裸露，以避免感染发生。⑹蒂部皮管要足够长，以保证上肢有足够的活动空间。同时为保证皮瓣断蒂成功，缩短断蒂时间，应进行皮管训练。夹闭第1天，皮瓣皮温低，颜色灰暗，放松后皮瓣血运及皮温恢复。以此方法进行皮管训练，至第5～6天，皮管夹闭前后皮瓣皮温及血运无明显变化。这样可减少上肢制动时间，有利于上肢功能恢复。

3.3 皮瓣的缺点

带蒂髂腹股沟皮瓣的缺点就是不能携带皮神经，移植的皮瓣术后无感觉恢复。同时为了保证皮瓣成活，需固定上肢。梅远东［11］认为带蒂皮瓣术后2周断蒂与术后3周断蒂无明显差异，本组为减少上肢制动时间，促进上肢功能恢复，将断蒂时间缩短至皮瓣术后2周，皮瓣无坏死，且术后上肢肩肘功能恢复良好，无明显关节僵硬等并发症的发生。另外，术后部分患者仍因皮瓣臃肿需Ⅱ期行皮瓣整形术，本组有3例术后出现皮瓣臃肿，在术后半年左右行Ⅱ期皮瓣整形手术。李永军等［12］提出可将带蒂髂腹股沟皮瓣修成真皮下血管网皮瓣，弥补术后皮瓣臃肿的缺点，解决了术后二次皮瓣整形的问题。

综上所述，带蒂髂腹股沟皮瓣有着手术简单、风险小、成活率高等优点，对于一些要求保肢治疗的中老年患者，是一种优先选择的手术方式，也适合一些基层医院开展实施。