小腿外侧穿支皮瓣修复跟骨外露的临床效果

金俊俊，李平松，刘宏君

(1.扬州大学临床医学院，江苏省苏北人民医院 烧伤整形美容外科，江苏 扬州 225001；2.骨科手足外科）

随着经济发展，交通事故与生产事故发生频次增高，人们受到损伤的几率增加，足部外伤也在增加，跟骨作为足的三大负重点之一，外部仅有脂肪垫覆盖，外伤容易导致皮肤撕脱、软组织缺损，常因局部血运差导致软组织坏死、跟骨外露，或因直接暴力伤及跟骨致跟骨外露、跟骨骨折等。修复软组织缺损、覆盖外露的跟骨是首先要解决的问题。仅靠单纯植皮不能达到覆盖跟骨的目的，需通过皮瓣移植覆盖局部创面，保证无重要肌腱、血管、骨等的外露［1］。本文选取2015年1月-2017年12月我院收治的6例外伤致跟骨外露患者，早期进行清创、固定，Ⅱ期选择小腿外侧穿支皮瓣逆行转移修复跟骨外露，术后效果满意，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组6例，男4例，女2例；年龄21～62岁，平均51岁。其中机器铲伤1例，车祸伤5例。创面均有足跟部软组织缺损、跟骨外露，创面缺损面积6 cm×2 cm～18 cm×4 cm。Ⅰ期手术予以创面彻底清创、固定骨折的跟骨，Ⅱ期选择小腿外侧穿支皮瓣逆行转移修复跟骨外露。

1.2 手术方法

皮瓣受区准备：患者取仰卧位，待硬膜外麻醉起效后，常规消毒手术区，铺无菌巾。大腿近端予止血带加压45 kPa，持续90 min。骨折的跟骨经内固定处理后对位对线良好，将足跟软组织缺损创面予以彻底清创，术中彻底清除已经失活或坏死的组织及血块和异物等物质，直至创面暴露新鲜组织。根据创面的大小、形状及软组织缺损的量等裁剪出布样，并依此为模板设计皮瓣。

皮瓣设计：在患肢小腿的外侧，连接外踝与腓骨小头，并依此设计轴线，术前使用多普勒血流探测仪在该轴线中点的上方约2.0 cm处探及腓动脉穿支的穿出点，并依此为皮瓣的穿支点。以布样为模板设计皮瓣，皮瓣面积放大约10%。

皮瓣切取：首先切开皮瓣的后缘，再沿深筋膜下层逐步向前分离，在小腿后外侧腓骨长、短肌与腓骨之间寻找穿支，并以此穿支为轴心血管，切开皮瓣周围皮肤、皮下组织，仅保留穿支并追踪至腓动脉主干，血管夹夹持腓动脉观察皮瓣血运良好后，松开血管夹，于穿支近端予以切断、结扎，旋转皮瓣覆盖创面后缝合，血管蒂部勿受压，皮瓣下放置引流半管数枚。

供区创面的处理：皮瓣供区如面积较小可直接予以缝合；如面积较大可取腹股沟、大腿外侧全厚皮片植皮，并加压包扎；皮片供区可直接缝合。

1.3 术后处理

术后石膏托外固定足于中立位，皮瓣区外露以利于观察皮瓣血运，踝关节制动以减轻对血管的牵拉刺激，做好皮瓣受区的保暖工作，卧床休息10 d，禁烟酒等刺激，常规予以抗感染、抗凝血、抗痉挛等药物治疗及手术创面换药等处理。对神经损伤者需常规予以营养神经等药物治疗［2］。术后2周，皮瓣成活后，在康复医师的指导下，进行足部的功能康复训练，避免足踝制动导致的关节僵硬、下肢肌肉萎缩、跟腱挛缩等。必要时于术后3个月行皮瓣修形手术。

2 结果

术后6例皮瓣未出现血管危象，全部Ⅰ期愈合，随访3～13个月，皮瓣颜色、外形、质地、弹性、血运、感觉良好，创面未见明显瘢痕挛缩，行走及运动时无疼痛，未因摩擦出现破溃现象。

典型病例：患者 女，54岁，因车祸伤致左足疼痛、流血、畸形3h入院。查体见左足外侧弧形伤口约8cm，伤口内可见活动性出血，左踝畸形、活动受限，左足外侧感觉减退。急诊手术探查见：左外踝处软组织缺损，跟骨粉碎、外露、部分骨缺损，外侧副韧带断裂，外踝粉碎性骨折、部分骨缺损，跟腱断裂，腓肠神经部分断裂，在腰椎麻醉下行左跟骨骨折切开复位内固定术、跟腱修复术、外侧副韧带修补术、腓肠神经探查术、石膏固定术。术后10 d在硬膜外麻醉下行左足扩创术、腓动脉穿支皮瓣转移术，供区予游离植皮覆盖，创面局部硅胶管引流，皮片供区直接缝合。术后予抗感染、抗凝血、止疼、促血液循环等药物治疗及创面换药等处理（图1-6）。

3 讨论

足具有负重、吸收震荡、行走等功能，其中足跟及第1跖趾关节下及足外侧部分是足的负重区，可见足跟在足的功能中起着重要的作用，需要与鞋和地面直接接触，这要求足跟必须能够耐压、耐磨［3］。早期正确处理创面是足功能恢复的关键，我们主张早期彻底清创、覆盖创面、缩短住院时间、降低住院费用、减少并发症及后遗症发生［4］。足外伤后足跟出现软组织缺损需要修复时，首先考虑予以耐压、耐磨性能好的皮瓣修复，防止术后因受压、摩擦出现皮肤溃疡，其中感觉的修复也极为重要［5］。随着皮瓣外科的发展，跟骨外露的修复方法主要有带蒂皮瓣移植和游离皮瓣移植两大类，每种修复方法各有利弊，带筋膜皮瓣及带皮神经营养血管皮瓣因其蒂部较为臃肿，皮瓣静脉容易发生回流障碍，导致远端皮瓣坏死，对修复部位的要求很高［6］，临床实际运用中需根据创面具体情况确定修复方法。

图1 术前X线片

图2 清创后创面

图3 腓动脉穿支皮瓣游离

图4 皮瓣供受区移植修复后

图5 术后3个月随访

图6 术后3个月X线片

3.1 腓动脉穿支皮瓣的优点

⑴当受区面积较小时，术中无需切断腓动脉，不牺牲主干血管，只使用穿支，不损伤神经，对供区感觉无影响；⑵当受区损伤面积较大时，可携带腓动脉主干，增加皮瓣血供；⑶皮瓣可以带腓骨瓣，修复骨缺损；⑷皮瓣的切取相对简单，不用完全解剖出腓动静脉的主干，解剖使用的穿支相对容易；⑸皮瓣移植后受区外观更自然，因小腿与足跟位置相近，皮下脂肪含量少，皮瓣一般无需二次手术修形，皮肤的色泽与质地和足部更为接近；⑹小腿外侧皮瓣供区和足跟部的皮瓣受区在同一个麻醉控制水平，减少了麻醉相关风险；⑺小腿外侧皮瓣的切取和足跟部受区皮瓣的安装在止血带控制下即可进行，相比于供区选择在躯干部、腹部、股部等部位，操作难度降低、术中出血量较少、手术视野更清晰；⑻切取皮瓣可以携带腓浅神经，使皮瓣术后可恢复部分感觉功能，可以减少术后生活中因摩擦出现的破溃、感染等现象［7-9］。

该皮瓣尚存在不足：⑴供区取自小腿外侧，较其他部位相对暴露，术后遗留的瘢痕影响美观，可能对患者身心造成影响，需要向患者提前说明；⑵穿支血管细小容易因牵拉、压迫而发生血管痉挛。

3.2 腓动脉穿支皮瓣术中及术后注意要点

⑴手术前需要用多普勒血流探测仪探测腓动脉主干及其穿支的数量与位置，利于术前评估，增加手术预期［7］；⑵术中对皮瓣受区彻底清创，根据软组织缺损情况设计皮瓣，减少浪费；⑶皮瓣设计时，面积要比缺损创面扩大10%，以降低皮瓣张力，肥胖患者视具体情况进一步扩大皮瓣切取比例［10］；⑷皮瓣切取时，不要过度牵拉穿支血管，以免损伤穿支血管；⑸缝合皮瓣时张力不要太高，防止回流不畅及蒂部受压，造成蒂部坏死［11］；⑹术后若出现蒂部张力较高、回流不畅，需要拆除部分缝线降低张力；⑺术后使用抗血栓、抗血管痉挛药物，预防动静脉危象。

综上所述，小腿外侧穿支皮瓣血管解剖相对稳定、血供可、切取简单、质地与足跟接近，可以逆行、顺行、游离或交腿移植，皮瓣供区可直接缝合或植皮覆盖，同一麻醉平面即可手术，是修复足外伤后跟骨外露的一种理想方法。