手术切除治疗腕部腱鞘囊肿

王瑞，苗平，葛华平，孙莹，严纪辉，胡晓美

(天津疗养康复中心 手足显微外科，天津 300381）

腱鞘囊肿实际上不是一种肿瘤，囊肿中没有肿瘤细胞，可生长在关节囊、腱鞘、韧带上，是手部常见的良性软组织肿物［1］，其中腕部发病率占手部腱鞘囊肿的60%～70%，女性发病率高于男性，可引起腕关节无力、压痛和手部麻木感［2-5］。临床常用的治疗方法有针灸、按摩、碾压、敷药、封闭、穿刺抽液并注入激素、小针刀穿刺、手术切除、腕关节镜切除等，各有利弊，其复发率数据差异较大，有较大争议。2011年4月-2016年4月，我们采用手术切除治疗腕部腱鞘囊肿31例，取得满意效果，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组31例，男4例，女27例；年龄17～52岁，平均32岁。29例为腕背部腱鞘囊肿，2例为腕掌侧腱鞘囊肿，均伴有腕关节酸胀不适。病程3个月～10年。临床表现：腕背侧或腕掌侧可触及外形光滑、边界清楚的圆形包块，直径一般在1～3 cm，质地坚韧或坚硬，活动度差，可有轻度压痛，部分患者腕关节活动时有酸胀感。均行B超检查确定肿物为囊性。

1.2 手术方法

取仰卧位，臂丛神经阻滞麻醉，患肢外展于手术台上，上臂上气压止血带，在无血视野下进行手术。于囊肿最突出处，沿皮纹作稍长于囊肿的横切口，切开皮肤后，锐性分离皮下组织，显露囊肿，沿囊肿壁周围分离至蒂部，完整切除囊肿，根据囊肿蒂部与关节囊相连情况，可切除部分关节囊，囊肿完整切除后需完全封闭关节囊，放松止血带，伤口内彻底止血，逐层缝合，手术入路部位皮下应用可吸收缝合线美容缝合，用小敷贴减张，术后以无菌敷料于局部适当加压包扎。用支具托固定腕关节于功能位，根据累及腕关节囊情况，固定时间在2～4周。

2 结果

本组31例，6例随访2～4周后失访，25例术后获3～18个月随访，平均10个月。3例复发，其中1例复发囊肿仅可触及，腕关节中立位时外观不明显，无酸胀不适等主诉，未作进一步处理；另2例再次行手术切除。根据腕关节疼痛程度、功能状况、握力及腕关节活动幅度，按照Cooney腕功能评定标准［6］评定，25例手术切除患者评分为（93±5）分，均为优。

3 讨论

3.1 腕部腱鞘囊肿的病理过程及解剖学基础

腱鞘囊肿由囊壁、蒂部和囊液构成，是指关节附近的腱鞘或关节囊内滑液增多发生疝出而形成的囊性肿物，囊内含有无色透明、血色或淡黄色的胶冻样物质。

腕部腱鞘囊肿的发生机制争议较大，有外伤、慢性劳损、姿势不良、关节韧带退行性病变等一种或多种因素联合所致。Kuh1mann等［7］认为囊肿蒂部存在数目不等的微小囊壁囊肿，与由过度使用或反复小损伤导致的结缔组织退化性损伤表现相同。Gude等［8］认为囊壁内的微小囊肿相互融合，形成最初的关键囊肿，该囊肿与附近的关节相通，之后囊壁和蒂部形成。在早期的研究中，Andren等［9］通过腕关节腱鞘囊肿造影检查认为，在关节和腱鞘囊肿之间存在防止关节液逆流的单向瓣膜结构，该结构是腱鞘囊肿形成的必须条件。囊肿内黏液成份主要包括透明质酸、少量氨基葡萄糖、白蛋白和球蛋白。随着关节镜治疗腕部腱鞘囊肿技术的开展和病理检查技术的进步，在手术切除囊肿的同时还可以观察腕关节的病理损伤，并通过病理检查进一步明确病因。目前认可程度较高的观点为腕背腱鞘囊肿是退化性囊肿，腕部腱鞘囊肿的病理与关节囊、腱鞘、韧带的结缔组织因局部营养不良、发生退行性黏液变性有关。

腕背部腱鞘囊肿蒂部约90%起源于腕背关节囊上的舟月韧带［10］，主要位于舟月韧带退行性病变区的腕背关节囊处，其形成可能由舟月韧带松弛引起［11］；腕掌侧腱鞘囊肿蒂部主要位于桡侧腕屈肌腱或尺侧腕屈肌腱鞘内。

3.2 本术式的优缺点

腱鞘囊肿临床常用的治疗方法有针灸、按摩、碾压、敷药、封闭、穿刺抽液并注入激素、小针刀穿刺、手术切除、腕关节镜切除等，各有优缺点。挤压按摩、封闭、小针刀穿刺抽液等方法以放液减张减压为目的［12-14］，消除腕部突出囊肿虽然简单快速，可减轻临床症状并改善外观，但是有较高的复发率，其治疗本质上只是单纯地把囊壁破坏使囊液流出，其囊肿蒂部的单向阀门仍然存在，同时囊肿蒂部的微小囊肿并未受损，若破裂的囊壁修复，随着囊液的积聚，腱鞘囊肿即会复发，且一旦复发，囊肿形状将更不规则，组织粘连将更严重，给后续的手术治疗造成困难［15］。此外，曾宪利等［16］报道，自行挤破腕背腱鞘囊肿可引发拇长伸肌腱断裂。

随着关节镜技术的发展，腕关节镜逐步应用于腕背侧腱鞘囊肿的治疗，优点是切口小、瘢痕小，在手术同时可行腕关节镜检查，对于伴有腕关节病变的患者可进行相应的关节清理及韧带修复，以缓解腕痛症状。此术式的解剖学基础［17］是确认囊肿的蒂部并予以破坏，消除单向阀门装置；清除部分蒂周关节囊，彻底引流囊液，使囊壁塌陷，最终纤维化，囊肿实际上并没有切除，是自行萎缩后纤维化。其缺点是囊肿蒂部起源于舟月关节以外者无法用关节镜完成手术，特别是随手指屈伸活动而活动的病例不在其适应证内，因此类病例腱鞘囊肿蒂部源于伸或屈肌腱，无法根治，所以对于腕部腱鞘囊肿病例，若拟行腕关节镜治疗，术前行B超或MRI检查明确囊肿蒂部起源是关键，或先行腕关节镜探查确定囊肿蒂部起源，必要时更改术式为开放手术切除，在临床上有其局限性。

本术式有如下优点：可直视下完整切除关键囊肿及囊肿蒂部微小囊肿，消除单向阀门装置，尽可能减少复发因素，甚至根治。缺点：⑴属于有创操作。⑵局部线性瘢痕形成，虽然术中我们应用顺皮纹横切口、可吸收线皮内缝合、不缝合皮肤、小敷贴减张等美容缝合技术，但因术区位于关节部位，受功能锻炼需要、局部皮肤张力影响，仍不可避免出现线性瘢痕。⑶视累及腕关节囊及韧带情况，术后腕关节需应用支具或石膏托固定2～4周。

3.3 经验总结

⑴适应证［4］：肿物较大引起局部疼痛不适者；影响腕关节活动功能者；位于重要的神经部位引起神经压迫综合征者；采用其他方法未能治愈或治疗后复发者均应行手术切除。

⑵腕部腱鞘囊肿采取顺皮纹横切口、可吸收线皮内缝合、不缝合皮肤、小敷贴减张等美容缝合技术，可减轻局部瘢痕。手术切口应足够大，腱鞘囊肿往往质地坚硬，面小底大，根基固定，呈多房性。

⑶囊肿的切除：囊肿壁薄透亮，分离和牵引时勿使其破损，若破裂可用5/0线缝合封闭，腕背侧囊肿经四周将囊肿向深部分离进入关节处，游离至囊肿蒂部，完整切除囊肿，去除囊肿蒂部的单向阀门并切除部分关节囊和滑膜；腕掌侧囊肿切除过程中可切除部分腱鞘；操作过程中全程注意保护邻近的血管、神经、肌腱。

⑷手术在上臂压力止血带控制下无血术野精细操作，在处理囊肿蒂部时分离要清楚，避免损伤或扎住骨间后神经，以免术后产生腕背痛［18］。囊肿完整切除后需封闭关节囊、修复韧带，此时放松止血带，彻底止血，可避免术后腕关节出现弥漫性肿胀。

⑸对于腕背部腱鞘囊肿由于手术去除部分关节囊后再修复，术后腕关节需应用支具或石膏托固定2～4周。腕掌侧腱鞘囊肿往往包裹屈肌腱腱鞘，手术对腱鞘有一定的损伤，术后需早期积极功能康复训练，避免屈肌腱粘连影响关节功能。

综上所述，腕部腱鞘囊肿的治疗方法较多，手术切除虽然属于有创操作，但切除彻底，可有效降低复发率，甚至达到彻底根治的目的。