小柴胡汤合桃红四物汤加龙牡治疗瘀热互结型不寐的个案报道

李悦婷 张伟

(1 陕西中医药大学，咸阳，712046； 2 西安市中医医院脑病科，西安，710021)

不寐，西医称为失眠，临床以轻者入睡困难，眠浅易醒，睡眠时间缩短，多梦等，重则彻夜不寐为主要表现[1]。中医对于不寐认识的核心理论为《黄帝内经》的阴阳学说和营卫学说[2]，提出了“阳入于阴则寐，阳出于阴则寤”的理论指导临床实践。因此，任一因素作用于机体导致营卫失调，阴阳失交，阳不入阴则发为本病。笔者跟师学习发现其治疗不寐的理论特点在于：本于《黄帝内经》，别于脏腑、经络辨证，突出《伤寒论》六经八纲辨证治疗各种类型不寐，临床效果显著，受益颇多。老师曾以小柴胡汤合桃红四物汤加龙牡治疗瘀热互结型不寐，疗效显著，现取一例典型病例报道如下。

1 病案介绍

某，女，38岁。2019年1月25日初诊。主诉：彻夜不眠1年。睡眠症见：彻夜不眠，眠浅易醒，无梦，偶尔夜尿1次，醒后难以入睡。一般症见：精神可，注意力集中，因不寐引起头痛，无头晕。平素心烦，易生气，胸胁疼痛，怕冷、手脚凉，无汗出，口苦，无口干。白天小便调，大便1～3日1行，排便费力。月经：色、质均正常，量少，无痛经，有血块。舌脉：舌淡红，苔薄白，双脉寸关中弱沉有力，尺沉弱。辨证：少阳病/瘀热互结。处方：小柴胡汤合桃红四物汤加龙牡。药物：醋北柴胡24 g、生地黄12 g、赤芍12 g、黄芩9 g、党参9 g、炙甘草9 g、清半夏12 g、炒山桃仁20 g、红花20 g、当归12 g、川芎12 g、生龙骨90 g(先煎)、生牡蛎90 g(先煎)。7剂，水煎服，每日1剂。

2019年3月04日复诊：入睡困难改善，睡眠时间增加，睡眠良好时可一觉到天亮，不好时3～4 h。眠浅易醒，多梦，醒后清晰记得梦境，偶有夜尿，1～2次/晚，无醒后难以入睡。胸协疼痛明显减轻，仍怕冷、手脚凉。无口苦，无头痛，大便调，1～2次/d，排便畅。月经量正常，血块较前减少，舌脉：舌淡红，苔薄白，双脉中取寸弱，关中沉有力，尺沉弱。效不更方。7剂，水煎服，每日1剂。

2019年3月25日复诊：患者因咳嗽频发停药2周，现症见：无入睡困难，夜间睡眠时间约10 h，无眠浅、无梦多，夜尿1次/晚，大便1次/d，排便畅。未见明显胸胁疼痛，仍怕冷、手脚凉。月经量、色均正常，偶可见血块。舌脉：舌淡红，苔薄白，双脉寸关中取沉而有力，尺沉稍弱。患者自觉睡眠佳，无其他不适，嘱其停药后畅情志，调睡眠。

2 讨论

2.1 病机治法 小柴胡汤出于《伤寒论》是少阳病的代表方，其中阴阳属性为阳证，表里属性为半表半里证，寒热属性为热证，虚实属性为实证。临症时多以口苦，胸胁胀满，寒热往来，目眩，脉弦为少阳病的特有症状，并且根据第110条：“有柴胡证，但见一证便是，不必悉具”和“排除表证，排除里证，便为半表半里证”[3]的原则使用。该患者的一般症状为：胸胁疼痛、口苦，双脉寸关中弱沉有力尺沉弱，而且无明显表证和里证，综合症状和脉象可判断为少阳病。半表半里亦为枢机，枢机不利则气机升、降、出、入失常，郁则不疏而易化火，故表现为平素心烦，易生气。气机失司，阳盛而游离于阴之外则见难以入寐，眠浅易醒。

因此该患者阴和阳均存在问题，阳难入阴，阴难涵阳，故其症状表现较重为彻夜不眠1年。根据上述症状及病机分析可知，此类不寐属于少阳病之瘀热互结型，故治疗以小柴胡汤为主，配合活血化瘀药，使“阴平阳秘”，则诸症自消。

2.2 组方配伍 古代和现代均有小柴胡汤治疗失眠的医案和经验，古代用此方多与清热药配伍，而现代则多与安神药配伍[4]。其药有7味，柴胡作为君药，清·柯琴《伤寒来苏集》称其为“治寒热往来之第一品药”[5]，金·张元素《医学启源》称之为“少阳、厥阴引经药也”[6]。在本证中的主要治疗作用是和解少阳之邪。少阳之郁热得以疏泄，则郁滞之气机得以调畅，则升、降、出、入正常，而且一般用量较大[7]。黄芩为臣药，其性苦寒，有降泄之用，入胆经，常用于理中上焦之气，有清热燥湿、泻火解郁之效，可泄少阳郁火、除胸中烦躁。柴胡、黄芩作为临床常用于解郁清热的药对，可和解少阳、疏肝解郁。

龙牡作为对药使用始于《伤寒论》之柴胡加龙骨牡蛎汤，即以小柴胡汤为基本方，突出龙牡的潜阳安神之效，用于不寐、惊悸等疾病中。《医学衷中参西录》认为：“龙骨，味淡微辛，性平……故能收敛元气，镇安精神，固涩滑脱”；“牡蛎，味咸而涩，性微凉……为足少阳对宫之药，故能如其经而祛其外来之邪……性善收敛而有保合之力”[8]。从功效来看，二药功效较为单一，合用可“胆得其助而惊恐自除”“肝得其平而恚怒自息”，随证用之对于不寐疗效甚著。虽然从量效关系来看，《伤寒论》中龙骨和牡蛎虽然不存在明显的量效关系[9]，临床常用剂量为龙骨15～30 g，牡蛎9～30 g[10]，但临床中我们发现龙牡与不寐的严重程度呈正比关系，即严重程度越高，龙牡剂量则大。因此治疗不寐时用量跨度较大，根据患者个人情况，20～120 g均可使用。而且发现只要谨遵“六经八纲辨证”原则，即使大量应用亦未发现明显不良反应。

3 小结

不寐的关键在于阳不入阴。治疗时，依据“六经八纲辨证”原则，明确病机，仔细辨证，精准用药，方能效如桴鼓。本案为瘀热互结而致不寐，小柴胡汤出自《伤寒论》，桃红四物汤出自《玉机微义》，二者阴阳同治，更加龙牡用以潜阳安神，“阴平阳秘”，则睡眠渐愈。