2018年《实用肝脏病杂志》精彩回顾

范建高

2018年《实用肝脏病杂志》在各位编委、审稿专家、作者、读者的关心和帮助下，期刊论文质量和学术影响力等方面再创佳绩。根据最新《中国科技期刊引证报告》公布的数据，本刊的扩展影响因子（2.086）在消化病学专业期刊排名中名列第二，核心影响因子（1.157）在16本消化病学核心期刊中排名第三，在2029种中国科技核心期刊中排名第203位。根据《中国学术期刊影响因子年报》（2018版）公布的数据，在107种内科学期刊中本刊复合影响因子（1.397）排名第14位，综合影响因子（1.223）排名在第12位。为此，感谢所有为本刊做出贡献的编者、作者、读者以及幕后支持我们的专家学者。

在过去的一年里，本刊邀请了杨永峰、陈东风、陈世耀、汪登斌、韩涛等知名教授作为执行主编，就肝病诊疗领域的热点和难点问题积极组织重点号，更难能可贵的是曾民德、池肇春等老前辈主动为本刊撰稿，其中杨永峰的“不明原因肝病诊断思路”，陈煜等的“干细胞治疗肝脏疾病研究进展”、李新华等的“从遗传角度看不明原因肝病的临床基因诊断”、熊清芳等的“不明原因胆汁淤积诊断思路”和祁小龙等的“门静脉高压的分类及诊断思路”，位列本刊2018年论文下载排行榜前五名。我国《非酒精性脂肪性肝病诊疗指南》和《酒精性肝病诊疗指南》2018年3月10日在本刊首发后，很快被《临床肝胆病杂志》、《传染病信息》、Journal of Digestive Disease等中英文期刊和第二版《中国脂肪肝防治指南科普版》转载和引用；曾静、杨蕊旭、曹海霞等年轻医生第一时间在本刊介绍了美国弹性成像技术诊断慢性肝病共识、欧洲肝硬化并发症管理指南和儿童肝豆状核变性诊疗指南，这些文章受到读者的广泛关注。更令人高兴的是许多一流肝病团队乐于在本刊发表最新科研成果和综述，现摘要部分临床研究论著的主要结果供大家学习参考。

1 脂肪性肝病

严晨丽等通过冠脉造影发现154例非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）患者中71例（46.1%）有冠心病，血液总胆固醇、超敏C反应蛋白、ALT、胰岛素抵抗和糖尿病与NAFLD患者发生冠心病独立相关，而B超和CT判断脂肪肝程度与Gensini评分的冠脉病变程度呈正相关，提示需加强NAFLD患者CHD的监测和防治[1]。关阳等对148例NAFLD患者进行人体成分检测发现,51.4%患者体内脂肪含量显著增高,49.3%患者骨量低于正常范围，另有一些患者可能还存在少肌症[2]。黄娇凤等报道25例肝活检证实的慢性乙型肝炎（CHB）患者16例合并NAFLD，口服恩替卡韦96周时21例获得完全病毒学应答，4例在随访中体质量和腰围减少，磁共振（MRI）氢质子波谱成像显示肝脂肪变程度减轻[3]。汪佩文等报道2195例肝功能生化指标异常的住院患者中94例诊断不明，进一步肝活检等检查发现主要病因为NAFLD（42.6%）、自身免疫性肝病（23.4%）、药物性肝损害（21.3%），其余为隐匿性CHB（3.2%）和各种遗传代谢性肝病,提示对不明原因肝功能异常者鉴别诊断的思路要广[4]。

2 病毒性肝炎

王新钊等通过焦虑和抑郁量表等调查发现，CHB患者生活质量较正常人明显降低,尤其是在生理和心理领域,并且其生活质量与焦虑、抑郁情绪或积极应对方式有关[5]。郑珍川等回顾性分析了250例CHB患者肝组织纤维化的预测因素，结果发现尽管HBeAg阴性组血清转氨酶水平和HBV DNA载量显著低于HBeAg阳性组，两组患者肝组织炎症分级和纤维化分期无显著差异，年龄≥40岁、HBV DNA高载量、凝血酶原活动度（PTA）降低和肝脏弹性检测增高是CHB患者发生肝纤维化的独立预测因素[6]。临床上，需重视HBeAg阴性或血清HBV低载量患者隐匿性肝炎和肝纤维化的诊断。赵明英等研究认为血清HBsAg低水平的CHB患者肝组织仍然可能存在明显的炎症和纤维化,感染时间和脾静脉内径可以预测肝组织炎症分级,而血清AST水平和血小板计数则与肝纤维化程度密切相关[7]。黄春明等通过202例CHB患者的临床病理学研究发现，γ-谷氨酰转肽酶/血小板比值判断血清转氨酶正常的CHB患者肝纤维化的效能优于AST与血小板比值指数（APRI），与基于4因素的肝纤维化指数（FIB-4）相比各有优缺点[8]。

王芳芳等针对长期口服恩替卡韦治疗有停药要求的60例CHB患者,尝试先给予人干扰素α2b联合治疗12 w,然后单用干扰素α2b至48 w。结果发现联合治疗组在停药随访24 w时病毒学复发率（11.7%对65.0%）、生化学复发率(8.3%对43.3%)、黄疸发生率（1.7%对13.3%）均显著低于直接停用恩替卡韦的60例对照组患者[9]。史罗明等报道，对于已经核苷（酸）类似物（NAs）治疗获得病毒学应答且低水平HBsAg阳性的CHB患者，联用48周的聚乙二醇干扰素-α-2a治疗组较对照组显著提高了HBsAg清除率（32.5%对6.3，P＜0.05），并且基线HBsAg水平能预测治疗结束时血清HBsAg清除情况[10]。陈欣等应用替诺福韦酯（TDF）治疗多重耐药的乙型肝炎肝硬化患者发现，TDF可有效抑制HBV DNA复制，病毒学突破率低,伴肝功能持续改善,且对肾功能无明显影响,提示该药是多重耐药的乙型肝炎肝硬化患者有效的挽救治疗药物[11]。

3 肝硬化

章燕虹等回顾性分析了2007～2016年期间2890例住院肝硬化患者的病因和并发症，其中CHB 1632例（56.5%），酒精性肝病 （ALD）216例 （7.5%），CHB 合并 ALD 475例（16.4%），自身免疫性肝病218例（7.5%），NAFLD 37例（1.3%）；以2011年为界，前后年份比较,CHB由60.2%下降至53.6%,ALD由5.4%上升至9.0%，丙型肝炎由1.5%上升至2.8%；主要并发症依次为肝细胞癌（HCC）628例（21.7%）、自发性细菌性腹膜炎（SBP）596例（20.6%）、低钠血症539例（18.7%）、上消化道出血512例（17.7%）；血钠浓度与肝硬化患者Child-Pugh分级、肝性脑病、SBP、肝肾综合征发生率和病死率呈负相关[12]。任涛等研究发现藏族肝硬化的病因与我国其他民族人群相似,Fibroscan检测的肝脏和脾脏硬度值随着肝硬化患者Child-Pugh分级程度的加重而增高，并且肝脏硬度值与食管胃底静脉曲张程度呈正相关[13]。余珊珊等报道，与健康对照组比，乙型肝炎肝硬化患者左心室局部收缩功能减退,三维斑点追踪成像技术测定心肌不同部位的收缩期峰值应变有助于发现左心室收缩障碍[14]。简佑容等报道在126例肝硬化门脉高压症患者中61%存在左心室舒张功能减退,高龄和心率增快是肝硬化患者心脏舒张功能不全的独立危险因素，加强心脏舒张功能的评估并及时干预有可能改善肝硬化患者的预后[15]。邱婷等报道，在444例肝硬化患者中有44例并发门静脉血栓，血清D-二聚体、门静脉内径和糖尿病是并发门静脉血栓的独立危险因素[16]。吴文豪等报道肝硬化并发SBP患者腹水细菌培养阳性率不高,在60例细菌培养阳性的SBP患者中阳性细菌以革兰阴性杆菌居多,且对亚胺培南的敏感性低,而大多数革兰阳性菌仍对万古霉素敏感[17]。张骏飞等报道，失代偿期乙型肝炎肝硬化患者多次接受人脐带间充质干细胞肝内移植的安全性好，治疗后肝功能生化指标改善，伴肝脏变大和脾脏缩小，长期疗效还有待观察[18]。

吴凤萍等回顾性分析了106例肝衰竭患者的临床特征与转归，其中66%基础肝病为HBV感染，46.2%为慢性肝衰竭；血糖降低、总胆固醇（TC）≤2.0 mmol/L和在住院期间TC较基线呈下降趋势是预后不良的危险因素,基线血清TC≤1.0 mmol/L者预后极差[19]。李磊等研究认为，终末期肝病模型（MELD）及其衍生模型iMELD、MELD-Na和MESO对乙型肝炎相关慢加急性肝衰竭（ACLF）患者12周生存情况均具有良好的预测能力,可根据实际情况选择应用[20]。于旭彤等前瞻性研究发现ACLF患者出血事件发生率较高，且随着疾病严重程度增加而增多，但致死性出血事件少见；有出血事件组的肝硬化患者不管有无ACLF其28 d和90 d病死率都显著增加；国际血栓与止血委员会标准较其他三个评估标准能更准确地预测ACLF患者的出血风险[21]。郑婷婷等应用16sDNA测序技术检测肝病患者粪便细菌基因组DNA，结果发现CHB、肝硬化和肝衰竭患者肠道菌群结构有显著性差异，拟杆菌为肠道优势菌群，肠道菌群丰度变化与肝病发生发展有关[22]。

4 肝脏肿瘤

肝脏肿块的定位和定性诊断对于临床制定合理的治疗方案至关重要。马茜等对47例肝活检证实的肝脏局灶性病变的影像学比较发现，肝胆期钆塞酸二钠增强MRI检查对肝脏局灶性病变的定性诊断优于增强CT检查和无肝胆期钆塞酸二钠增强MRI检查[23]。刘欣等比较多排螺旋CT与MRI增强扫描对36例原发性肝癌（PLC）患者肝内病灶的诊断价值，结果发现CT和MRI多期动态增强扫描均能够充分显示PLC病灶的强化特征,两者诊断效能相似[24]。鲁雪红等研究认为，3.0 T MRI多期动态增强扫描能够更清晰地反映HCC病灶的细微形态特点和强化特征,对于诊断小肝癌的价值优于CT增强扫描[25]。张财源等回顾性分析了47例儿童肝母细胞瘤患者的影像学资料，结果发现PRETEXT术前和术后分期诊断肝母细胞瘤患儿的准确率较高,结合特征性CT征象可提示组织病理学分型,为临床决策提供依据[26]。

安宝燕等回顾性分析了469例HBV相关HCC患者的预后，发现许多因素可以影响HCC患者的预后，巴塞罗那临床肝病评分为晚期、未接受NAs治疗、血清AST≥40 IU/L、HBV DNA≥1×104copies/ml为影响乙型肝炎相关性HCC预后的独立危险因素，其中血清病毒载量和是否接受NAs抗病毒治疗极其重要[27]。许建等回顾性分析了手术切除治疗的600例HBV相关HCC患者随访5年的结果,其中孤立性大肝癌（肿瘤直径＞5 cm）130例,直径≤5 cm的小肝癌470例,结果发现血清HBV DNA载量（≥1×104U/ml）和肿瘤直径（＞10 cm）是影响患者5 a生存率和无瘤生存率的独立危险因素，肿瘤直径在5～10 cm的患者总体生存率和无瘤生存率与小肝癌患者类似[28]。占国清等报道，对于接受肝动脉化疗栓塞术（TACE）治疗的血清HBV DNA阴性的乙型肝炎相关性HCC患者,与对照组相比，应用恩替卡韦预防性抗病毒治疗可以抑制HBV再激活,降低血清ALT水平和Child-Pugh评分，并可提高2 a生存率（69.6%对36.4%，P＜0.05）[29]。CT检查能有效评估HCC患者TACE治疗后的临床疗效,为制定进一步的治疗方案提供确切的影像学资料支持。石朋等观察了TACE治疗HCC后CT平扫及增强扫描的变化,在73例肿块型HCC患者中Ⅰ型碘油沉积22例、Ⅱ型40例、Ⅲ型8例、Ⅳ型3例，在19例结节型HCC患者中Ⅰ型碘油沉积14例、Ⅱ型4例、Ⅲ型1例，两组患者TACE治疗的总有效率都在95%左右[30]。

此外，本刊与《大众医学》杂志社联合推出的“爱肝联盟”微信公众号被上海市科学技术委员会科普项目资助，定期推出肝病防治的科普文章。还共同主办了国际消化系统疾病会议（上海）、沪淮肝胆胰疾病高峰论坛（淮安）以及中国医师协会脂肪肝学院的一系列学术活动，并给积极参加学术互动的医生和本刊作者免费赠送杂志。