从肾论治绝经期综合征

刘秋鸣，张 帆*

（1.贵州中医药大学，贵州 贵阳 550002； 2.贵州中医药大学第二附属医院，贵州 贵阳 550001）

绝经期综合征（climacteric syndrome或menopausal syndrome，MPS）是指妇女在绝经前后出现的一系列绝经相关症状。绝经（menopause）是指卵巢功能停止所致永久性无月经状态；绝经相关症状包括血管舒缩症状、精神神经症状、泌尿道生殖症状、代谢异常和心血管疾病、骨质疏松等症状[1]。该病在妇科疾病中比较常见，临床表现主要是月经的改变和雌激素缺乏相关症状。古代医籍无“绝经综合征”之说，早在《金贵要略•妇人杂病脉证并治》、《景岳全书·妇人规》等相关书籍中对绝经相关症状做了一系列概述，根据其临床表现，多见于“脏躁”、“百合病”、“年老血崩”等病证中，而病因病机则以肾虚为主，可累及心、肝、脾，故肾与本病关有密切的关系。

1 与肾的关系

1.1 生理功能与特性

肾居于下焦，在五行中属水，水曰润下，具有滋润、下行、闭藏、寒凉的特性，肾为封藏之本，水火之宅，恶燥，与冬气相应。《素问·上古天真论篇》曰：“女子七岁，肾气盛，齿更发长；二七而天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下，故有子；……七七任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故行坏而无子也”。人经历了幼年、青春期、中年、老年这几个时期，而肾中的精气也由逐渐充盛到逐渐衰竭，这期间出现了“天癸”促进人体生长发育，生殖器官成熟，女子月事时下，男子排精，具备了生殖能力。《素问·逆调论》云：“肾者主水，主津液”。人体内的水液必须在肾的蒸腾作用下，输布于周身，濡养组织器官；代谢后的水液下输膀胱，形成尿液。肾主水的功能失调，就会导致水液代谢失常，出现水肿、小便不利等病症。《类证治裁·喘证》云：“肺为气之主，肾为气之根，肺主出气，肾主纳气。”由肺吸入的清气必须由肾来纳摄，维持呼吸的深度，如果肾的纳气功能减退则出现呼吸浅表、呼吸困难等症。

1.2 病因病机

该病的病因跟体质因素、社会环境、精神因素、产育、劳逸有关。本质在于肾的阴阳平衡失调，病机不外乎三类，肾阴虚，肾阳虚，肾阴阳俱虚。若素体阴虚，或房劳多产损伤阴精，加之年老阴精不足，则阴虚不能上荣头目，故头晕耳鸣，阴不维阳，虚阳上浮，故烘热汗出；若肾阳衰惫，四肢经脉失于阳气的温煦，则畏寒恶风，面色暗淡，肾阳蒸腾气化无力，则小便清长，夜尿频数；肾阴阳俱虚，冲任失调，营卫不和，则寒热交错，头晕耳鸣，腰背酸痛。而肾的阴阳平衡失调，往往涉及到心、肝、脾。肾水不足，不能上济于心，导致心肾不交，心火上亢；乙癸同源，按五行来说，水生木，肾水不足，不能涵养肝木，肝失去濡养，则肝阳上亢；脾为后天之本，赖先天之精提供物质基础和条件，脾在五行属土，肾阳虚衰，火不暖土，则导致脾肾阳虚。其病位主要在肾，累及脏腑心、肝、脾，病机为肾阴阳平衡失调，以虚为多见。

2 大补肾水是关键

《傅青主女科·年末老经水断》云：“然则经水早断，似乎肾水衰涸……治法必须散心肝脾之郁，而大补其肾水，乃大补其心肝脾之气，则精溢而经水自通矣。方用益经汤。”在《傅青主女科·年末老经水断》这篇文章认为本病病因除了跟肾有关外，还与心肝脾的功能关系密切，傅青主认为肾水之化跟心肝脾有关，如果三脏有一经之郁，则其气不能入肾中，则肾气也不能宣发，治法则大补肾水，疏散心肝脾三脏之郁。在临床上一般分为肾阴虚、肾阳虚、肾阴阳两虚，根据不同的辩证用不同的方药，但万变不离其中，关键是育肾阴温肾阳，同时根据症状兼顾心肝脾三脏，常用的方剂如左归丸、右归丸、二仙汤，药物包括仙茅、淫羊藿、女贞子、墨旱莲、何首乌、龙骨、牡蛎等。

3 病案举隅

患者彭某，女，50岁，已婚，就诊于2017年7月13日，已绝经2年，主诉：畏寒肢冷，潮热盗汗，腰膝酸软1+年，患者1年来出现畏寒肢冷、潮热盗汗、腰膝酸软，伴偶有皮肤瘙痒，纳可眠差，小便清长，大便调，舌淡红，苔薄白，脉沉细。根据患者的舌脉及主证诊断为绝经前后诸症，辩证为肾阴阳两虚，予以张帆教授经验方更年汤加减以滋阴温阳，处方：熟地10 g、怀山药12 g、仙茅9 g、仙灵脾9 g、巴戟天9 g、当归9 g、桂枝9 g、独活9 g、细辛3 g、山茱萸12 g、女贞子12 g、墨旱莲12 g、海风藤12 g、甘草6 g，连服6剂后畏寒肢冷、皮肤瘙痒症状好转，但仍潮热盗汗，伴心烦失眠，原方去海风藤，加鳖甲12 g、合欢皮12 g、酸枣仁12 g，连服7剂后症状明显好转。

4 结 语

绝经期综合征在临床上已逐渐年轻化，西医则用激素替代治疗，而西药疗程较长，病情容易反复，有明确禁忌症。而中医通过辨证论治及个体化治疗在本病方面具有一定优势。更年汤是导师张帆教授的经验方，经过长期的临床实践，提出新的理念：肾虚为本，经络闭阻为标。肾阳虚衰，寒从内生，命门火衰，阳气不能外达，经络失去温煦，则出现虚寒内生的一系列症状；肾阳不足，导致肾的气化失调，继则影响全身的气机，全身气血受阻，不能固外，寒邪易于侵袭，则出现外寒的症状。正所谓；“正气内存，邪不可干。”所以基于这新的理念，治疗上予温补肾阳、祛风散寒通络。更年汤是以二仙汤和独活寄生汤为底方进行加减化裁的，方中以仙茅、仙灵脾为君药补肾温阳，祛寒除湿；熟地黄、山茱萸、女贞子、墨旱莲为臣药滋补肝肾；巴戟天为臣助君药补肾阳，祛风湿；当归为臣药活血补血；桂枝、独活、防风、细辛为佐祛风解表，温通经脉；甘草为使调和诸药。有研究报道，二仙汤能提高老年前期大鼠下丘脑EOP的基因转录水平和表达水平，对β-EP和L-ENK的影响比较明显[2]。独活寄生汤具有镇痛、抗炎和改善微循环作用[3]。在前期的实验中，已证实导师张帆教授的更年汤能降低Bax 蛋白的表达，对Bcl-2蛋白明显上调[4]。张帆教授凭借多年的临床经验，对绝经期综合征中医的辩证及治疗有独到的看法，并提出自己祛风散寒通络的观点，体现了创新精神，对我们医学生的临床思维有很好的启发。