集束化气道护理 在喉气管狭窄硅酮气管支架及T管植入患者中的应用

朱 红，黄 洁，程喜荣*

（江苏省第二中医院，1.耳鼻喉科；2.护理部，江苏 南京 210017）

喉气管狭窄是各种原因造成的喉气管软骨支架畸形，塌陷或缺损，喉气管黏膜瘢痕形成或黏膜下组织增生导致呼吸困难的一种疾病[1]。主要表现为不同程度呼吸困难和发声障碍，危及生命。据狭窄的程度、部位、病因及患者自身需求选择不同的手术方式，最终解除喉气管狭窄，为患者建立通畅气道。选取我科收治的喉气管狭窄患者3例作为研究对象，均为声门下狭窄，阻塞面积超过80%。术后实施集束化气道护理，解除呼吸困难，提高生存质量，具有典型的临床指导意义。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019年5月～6月我科收治的喉气管狭窄患者3例作为研究对象，均为男性，年龄12～36岁，1例患者为车祸外伤给予气管切开接呼吸机辅助呼吸，气管堵管后呼吸困难，不能拔管。电子喉镜检查发现声门下0.2 cm至气管切开上方肉芽增生糜烂，颈部CT示环状软骨板骨折伴左侧环杓关节脱位可能，行喉气管瘢痕切除术+气管成形术+T管植入术。1例患者为车祸外伤致行气管插管，拔管后呼吸困难，行支气管镜检查发现声门下3 cm处气管狭窄，行球囊扩张术后再次出现胸闷，再次行支气管镜球囊扩张术+气管切开术+T管植入术。另1例患者为火灾导致气道灼伤，气管切开术后，气管拔管后出现呼吸困难并进行性加重，行气管支架植入术，术后5个月出现呼吸喘鸣，运动后加重，伴胸前隐痛，CT示气管支架移位至右主支气管，给予气管镜下行球囊扩张术后将气管支架提至声门下，3例患者术后呼吸平稳。

1.2 集束化气道护理

声门下气管狭窄，由于病变部位高，手术难度及风险大，通过有效的护理减少术后并发症。“集束化护理”是指一组护理干预措施，每个元素都经过临床正式能提高患者结局[2]。

1.2.1呼吸观察

所有患者床边备气管切开包及负压吸引装置，给予氧气吸入，监测患者呼吸和血氧饱和度，一旦出现呼吸困难，血氧饱和度低于90%，启动呼吸困难风险预案。支架置入术后，术区及气管黏膜充血、水肿，可能引起呼吸困难，需加强呼吸情况监测。

1.2.2体位护理

术后避免手术伤口牵拉，特别是术中实施瘢痕划痕减张的患者，术后保持头低颈前屈位，避免头部后仰动作。

1.2.3气道湿化及雾化

由于支架及T管的放置影响气道纤毛活动，导致支架远端分泌物的积聚和阻塞。T管支管堵管前，给予持续气道湿化和雾化。T管支管堵管后给予雾化吸入4-6次/日。2例患者夜间刺激性呛咳比白天厉害，晚上睡前给予普米克令舒+沙丁胺醇雾化吸入，刺激性呛咳明显减轻。

1.2.4吸痰护理

根据T管的型号选择大小合适的吸痰管。成人T管直径10～12 mm，儿童T管直径6-8 mm[3]。采用非零负压，浅吸引方式，减轻气道水肿和呛咳。李莉莉[4]等研究显示非零负压吸痰可以有效减少吸痰对呼吸道黏膜损伤，降低肺部感染。T管的特殊结构，吸痰时，T管上端和下端都需要吸痰，防止痰痂形成。

1.2.5 T管支管堵管及消毒

全麻清醒后行T管支管堵管，防止T管内痰痂形成。T管局部伤口消毒2次/日，痰液或者分泌物污染时，及时消毒。消毒时避免暴力牵拉导管，防止导管断裂。

1.2.6 饮食护理

术前评估吞咽功能，防止术后出现误咽。T管上端位置过高，超过杓状软骨，会厌不能完全遮盖声门，可引起误咽和呛咳。本组1例患者T管上端位于声带和室带之间，吞咽功能部分受限，指导患者进行点头样吞咽功能锻炼，未出现误咽。

1.2.7 并发症观察与护理

1.2.7.1 出血

术后12～24小时监测患者有无咳出新鲜血液或者伤口持续渗血，出现以上情况及时通知医生有效止血。

1.2.7.2 肉芽增生

T管植入后最常见并发症。一般调整T管位置或更换粗细合适的T管并去除肉芽[1]。本组1例患者T管上端位于声门下2 mm，术后四天喉镜检查发现T管上段肉芽增生，行肉芽切除术，并将T管上移至声带和室带之间，术后一个月复查喉镜，T管上下端无肉芽增生。

1.2.7.3 支架移位或脱落

当患者出现呼吸困难，剧烈咳嗽，气道异物感时怀疑患者可能出现支架移位。可行胸部X线检查。明确诊断后，嘱患者卧床休息，避免剧烈咳嗽和用力排便，择期手术。支架置入术后要定期进行胸部X线检查或纤支镜检查,观察支架放置情况。

2 健康教育

喉气管狭窄患者出现呼吸困难，做好患者及家属的心理护理，减轻患者的焦虑。T管放置3～12个月左右，告知患者及家属T管带管期间注意事项，多饮水，防止痰痂形成。避免剧烈活动，防止T管脱位及肉芽增生。一旦出现呼吸困难等不适症状，立即至医院就诊。定期跟踪随访，保证T管安全留置。

随着医疗技术的提升，呼吸机辅助通气技术应用也越来越广泛，喉气管狭窄的发生率也明显增加[1]。加强护理人员的气道评估和护理水平，根据T管放置位置，给予针对性的护理和功能锻炼，可以有效较少术后并发症，提高患者生活质量。